LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PASIEN DENGAN MIOMA UTERI DI RUANG CEMPAKA 2

RS BHAYANGKARA TK.I RADEN SAID SUKANTO

Disusun guna memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas II

Pembimbing Klinik : Ns. Lina Ayu Marcelina, M.Kep, Sp.Kep.Mat

Disusun Oleh :

Windu Syawalina Wahyuningsih (2110721109)

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
2021
 DATA FOKUS

Nama Pasien / Umur : Ny. D/51 Tahun

No. Tempat Tidur : Bed 4
Ruang/RS : Cempaka 2/RS Polri

No Data Subjektif Data Objektif

1 - Pasien mengatakan nyeri perut
bawah
- Pasien mengatakan nyeri dirasa
seperti kram dan melilit
- Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk tusuk saat haid
- Pasien mengatakan adanya
perdarahan saat pasien sedang
menstruasi,
- Pasien mengatakan tidak nyaman
pada area perut dan area genital
karena adanya perdarahan yang
keluar
- Pasien mengatakan durasi
menstruasi 10-15 hari
- Pasien mengatakan mengganti
pembalut ±10 kali/hari
- Pasien mengatakan keluhan
seperti ini dirasakan selama 10
tahun
- Pasien mengatakan darah yang
keluar sangat banyak dan
berwarna merah hati disertai
gumpalan
- Pasien mengeluh pusing dan
lemas
- Pasien mengatakan tidak mampu
berjalan/berdiri terlalu lama
- Pasien mengatakan cemas dan
takut karena akan di operasi
angkat rahim
- Pasien mengatakan khawatir
dengan kondisinya setelah di
operasi
- Pasien mengatakan baru pertama
kali akan operasi
- KU : Sedang
- Kesadaran Compos mentis
- TD : 110/70 mmhg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5ºC
- SpO2 : 97%
- BB : 60 Kg
- TB : 165 cm
- Pengkajian Nyeri
P : mioma uteri
Q : melilit
R : nyeri perut bawah
S:8
T : terus-menerus
- Pasien tampak meringis
- Darah berwarna merah hati disertai
gumpalan
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemah
- CRT > 2 detik
- Akral teraba dingin
- Nadi teraba lemah
- Turgor kulit tidak elastis
- Membran mukosa kering
- Perdarahan sebanyak ±1000 cc
- Balance Cairan
Input :
• Minum : 250 cc
• Infus : 500 cc
• Obat-obatan :
Inj. Ceftriaxone : 10 cc => 2x1 gr
Inj. Ketorolac : 1 cc => 1x1 ml
Inj. Ranitidin : 2 cc => 2x50 mg
Inj. Ondacentron : 2 cc => 2x4 mg
Inj. Transamin : 5 cc => 3x250 mg
Inj. Tramadol : 10 cc => 3x1 amp
Total : 30 cc
• AM : 60x5 kg = 300 cc
 Total Input : 1080 cc
Output :
• Perdarahan : 1000 cc
• Urine : 200 cc
• IWL : 15x60 kg : 37,5 cc
24 jam
37,5x24 = 900 cc
Total Output : 2.100 cc
Balance Cairan : Input-Output
: 1.080 – 2.100
: - 1020 cc
- Pasien terpasang IVFD RL 20 tpm
- Pasien dibantu oleh perawat/keluarga
untuk melakukan personal hygiene
- Hasil Laboratorium :
- Hb : 10,0 mg/dl
- Leukosit : 12.880 /uL
- Hematokrit : 41%
- Trombosit : 442.000 /uL
- Limfosit : 19 /uL
- Eosinofil : 5
- Neutrofil Batang : 0
- LED : 17
- Eritrosit : 5,05
- Creatine : 0,8
- GFR : 89
- Natrium : 140
- Kalium ; 4
- Klorida : 106
- GDS : 84
- Hasil USG 13/12/2021
Uterus : mioma 10x11 cm
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak tegang
- Kontak mata kurang baik
- Rencana Operasi Histerektomi 17
Desember 2021 jam 10.00
 ANALISA DATA

Nama Pasien / Umur : Ny. D/51 Tahun

No. Tempat Tidur : Bed 4
Ruang/RS : Cempaka 2/RS Polri

No Data Masalah Etiologi

1 DS : Hipovolemia Kehilangan Cairan
- Pasien mengatakan adanya perdarahan (D.0023) Aktif (Perdarahan)
saat pasien sedang menstruasi,
- Pasien mengatakan durasi menstruasi 10-
15 hari
- Pasien mengatakan mengganti pembalut
±10 kali/hari
- Pasien mengatakan keluhan seperti ini
dirasakan selama 10 tahun
- Pasien mengatakan darah yang keluar
sangat banyak dan berwarna merah hati
disertai gumpalan
DO :
- KU : Sedang
- Kesadaran Compos mentis
- TD : 110/70 mmhg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5ºC
- SpO2 : 97%
- Darah berwarna merah hati disertai
gumpalan
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemah
- CRT > 2 detik
- Akral teraba dingin
- Nadi teraba lemah
- Turgor kulit tidak elastis
- Membran mukosa kering
- Perdarahan sebanyak ±1000 cc
- Balance Cairan
Input :
- Minum : 250 cc
- Infus : 500 cc
 - Obat-obatan :
Inj. Ceftriaxone : 10 cc => 2x1 gr
Inj. Ketorolac : 1 cc => 1x1 ml
Inj. Ranitidin : 2 cc => 2x50 mg
Inj. Ondacentron : 2 cc => 2x4 mg
Inj. Transamin : 5 cc => 3x250 mg
Inj. Tramadol : 10 cc => 3x1 amp
Total : 30 cc
- AM : 60x5 kg = 300 cc
Total Input : 1080 cc
Output :
- Perdarahan : 1000 cc
- Urine : 200 cc
- IWL : 15x60 kg : 37,5 cc
24 jam
37,5x24 = 900 cc
Total Output : 2.100 cc
Balance Cairan : Input-Output
: 1.080 – 2.100
: - 1020 cc
- Pasien terpasang Infus
- Hasil Laboratorium :
- Hb : 10,0 mg/dl
- Leukosit : 12.880 /uL
- Hematokrit : 41%
- Trombosit : 442.000 /uL
- Limfosit : 19 /uL
- Eosinofil : 5
- Neutrofil Batang : 0
- LED : 17
- Eritrosit : 5,05
- Creatine : 0,8
- GFR : 89
- Natrium : 140
- Kalium ; 4
- Klorida : 106
- GDS : 84
- Hasil USG 13/12/2021
Uterus : mioma 10x11 cm
2 DS : Nyeri Proses Infeksi dari
- Pasien mengatakan nyeri perut bawah Kronis Penyakit Mioma
- Pasien mengatakan nyeri dirasa seperti (D.0077) Uteri
kram dan melilit
- Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk
tusuk saat haid
- Pasien mengatakan keluhan seperti ini
dirasakan selama 10 tahun
- Pasien mengatakan tidak nyaman pada
area perut dan area genital karena adanya
perdarahan yang keluar

DO :
- Pengkajian Nyeri
P : mioma uteri
Q : melilit
R : nyeri perut bawah
S:8
T : terus-menerus
- Pasien tampak meringis
- Hasil USG 13/12/2021
Uterus : mioma 10x11 cm
3. DS : Ansietas Krisis Situasional :
- Pasien mengatakan cemas dan takut (D.0080 Khawatir Dengan
karena akan di operasi angkat rahim Hal.180) Akibat Dari
- Pasien mengatakan khawatir dengan Kondisi Yang
kondisinya setelah di operasi Dihadapi, Defisit
- Pasien mengatakan baru pertama kali Pengetahuan
akan operasi
DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak tegang
- Kontak mata kurang baik
- Hasil USG 13/12/2021
Uterus : mioma 10x11 cm
- Rencana Operasi Histerektomi 17
Desember 2021 jam 10.00
4. DS : Risiko Syok Faktor Risiko :
- Pasien mengatakan perdarahan dipampers Hipovolemik Perdarahan
± 10 kali ganti pampers (D.0039)
 - Pasien mengatakan darah yang keluar
sangat banyak dan berwarna merah hati
disertai gumpalan
- Pasien mengeluh pusing dan lemas
DO :
- TD : 110/70 mmhg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5ºC
- SpO2 : 97%
- Darah berwarna merah hati disertai
gumpalan
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemah
- CRT > 2 detik
- Akral teraba dingin
- Nadi teraba lemah
- Turgor kulit tidak elastis
- Membran mukosa kering
- Perdarahan sebanyak ±1000 cc
- Balance Cairan : - 1020 cc
- Hasil USG 13/12/2021
Uterus : mioma 10x11 cm
- Hasil Laboratorium :
- Hb : 10,0 mg/dl
5. DS: Resiko Penurunan imun
- Pasien mengeluh pusing dan lemas Infeksi tubuh sekunder
- Pasien mengatakan nyeri perut bawah (D.0142) akibat gangguan
- Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk hematologis
tusuk saat haid (perdarahan)
DO:
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemah
- Leukosit : 12.880
- Hb : 10
- S : 36,5ºC
- Limfosit : 19 /uL
- Eosinofil : 5
- Neutrofil Batang : 0
- Hasil USG 13/12/2021
Uterus : mioma 10x11 cm
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien / Umur : Ny. D/51 Tahun

No. Tempat Tidur : Bed 4
Ruang/RS : Cempaka 2/RS Polri

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf & Nama Jelas

(P & E) Ditemukan Teratasi
1 Hipovolemia berhubungan 15/12/2021 -
dengan kehilangan cairan aktif
(Perdarahan) D.0023 Windu Syawalina W
2 Nyeri Kronis berhubungan 15/12/2021 -
dengan proses infeksi
(D.0078) Windu Syawalina W
3 Ansietas berhubungan dengan 15/12/2021 16/12/2021
Krisis Situasional : Khawatir
Dengan Akibat Dari Kondisi
Yang Dihadapi, Defisit Windu Syawalina W
Pengetahuan (D.0080 Hal.180)
4 Risiko Syok ditandai dengan 15/12/2021 -
faktor resiko perdarahan
(D.0039) Windu Syawalina W
5 Resiko infeksi ditandai dengan 15/12/2021 -
penurunan imun tubuh
sekunder akibat gangguan
hematologis (perdarahan) Windu Syawalina W
(D.0142)

Modifikasi Diagnosa Keperawatan

1 Nyeri Akut berhubungan 17/12/2021 -

dengan prosedur invasif (post
op Histerektomi) (D.0077) Windu Syawalina W
2 Resiko infeksi ditandai dengan 17/12/2021 -
prosedur invasif (post op
Histerektomi) (D.0142)
Windu Syawalina W
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien / Umur : Ny. D/51 Tahun

No. Tempat Tidur : Bed 4
Ruang/RS : Cempaka 2/RS Polri

No. Tujuan & Kriteria Rencana Keperawatan Paraf & Nama

Diagnosa Hasil Jelas
1 Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia (I.03116)
tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
diharapakan masalah (mis, frekuensi nadi meningkat, nadi Windu Syawalina W
hipovolemia pada terasa lemah, tekanan darah menurun,
pasien dapat tertasi tekanan nadi menyempit, turgor kulit
dengan kriteria hasil : menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit
Status Cairan meningkat, haus lemah)
(L.03028) 2. Monitor intake dan output cairan
- Nadi meningkat Terapeutik
- Turgor kulit 3. Berikan asupan cairan oral
elastis 4. Hitung Kebutuhan Cairan
- TD membaik Edukasi
(120/80 mmhg) 5. Anjurkan memperbanyak asupan
- Membran cairan oral
mukosa lembab 6. Anjurkan menghindari perubahan
- Hb membaik posisi mendadak
(12-14 mg/dl)
- HT membaik Kolaborasi
(37-43%) 7. Kolaborasi pemberian cairan IV
- Intake Cairan isotonis (mis, NaCl, RL)
membaik 8. Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis, glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
9. Kolaborasi pemberian produk darah
2 Setelah dilakukan 1. Pemberian Analgetik (SIKI
tindakan keperawatan I.08243 Hal 251)
selama 3x24 jam 1. Identifikasi riwayat alergi obat
diharapkan masalah 2. Monitor tanda-tanda vital Windu Syawalina W
nyeri akut dapat 3. Dokumentasikan respons
teratasi, dengan terhadap efek tindakandan
kriteria hasil:
1) Tingkat Nyeri efek yang tidak diinginkan
(SLKI L.08066 4. Jelaskan efek terapi dan efek
Hal 145) samping obat
1. Keluhan nyeri 5. Kolaborasi pemberian dosis
menuurn dan jenis analgesik sesuai
2. Meringis terapi
menurun 2. Manajemen Nyeri (SIKI I.08238
Hal 201)
3. Kesulitan tidur
menurun 6. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,kualitas,
4. Tekanan darah
intensitas nyeri, dan skala nyeri
membaik
7. Identifikasi respon nyeri non
5. Fungsi
verbal
berkemih
8. Kontrol lingkungan yang
membaik
memperberat rasa nyeri
6. Nafsu makan 9. Fasilitasi istirahat dan tidur
membaik
7. Pola tidur 3) Terapi Relaksasi (SIKI I.09326 Hal
membaik 436)
2) Kontrol Nyeri 10. Ciptakan lingkungan tenang
(SLKI L.08063 dan tanpa gangguan
Hal 58)
11. Jelaskan tujuan, manfaat,
1. Melaporkan batasan, dan jenis relaksasi
nyeri terkontrol yang tersedia
meningkat
12. Anjurkan mengambil posisi
2. Kemampuan yang nyaman
menggunakan
13. Anjurkan rileks dan merasakan
teknik non
sensasi relaksasi
farmakologis
meningkat 14. Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik relaksasi
3. Keluhan nyeri
yang dipilih
menurun
4. Penggunaan 15. Demonstrasikan dan latih
analgesic Teknik relaksasi (napas dalam)
menurun
3) Status
kenyamanan
(SLKI L.08064
Hal 110)
1. Kesejahteraan
 fisik meningkat
2. Keluhan tidak
nyaman
menurun
3. Pola eliminasi
membaik
3 Setelah dilakukan Reduksi Ansietas (I.09314 Hal. 387 )
tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda ansietas
selama 3x24 jam (verbal dan non verbal)
diharapkan masalah 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk Windu Syawalina W
ansietas dapat teratasi menumbuhkan kepercayaan
dengan kriteria hasil: 3. Temani pasien untuk mengurangi
Tingkat Ansietas kecemasan, jika memungkinkan
(L.09093 Hal.132) 4. Pahami situasi yang membuat
1. Verbalisasi ansietas
khawatir akibat 5. Dengarkan dengan penuh perhatian
kondisi yang 6. Anjurkan keluarga untuk tetap
dihadapi menurun bersama pasien
2. Perilaku gelisah
menurun
3. Perilaku tegang
menurun
4. Pucat menurun
5. Kontak mata
membaik
Orientasi membaik
4 Setelah dilakukan
Pencegahan Syok (I.02068)
tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam1. Monitor status kardiopulmonal
diharapakan masalah2. Monitor status cairan Windu Syawalina W
risiko syok pada pasien 3. Monitor tingkat kesadaran dan
tidak terjadi dengan respon pupil
kriteria hasil : Edukasi
4. Jelaskan penyebab atau faktor
Tingkat Syok resiko syok
(L.03032) 5. Jelaskan tanda dan gejala awal
- Kekuatan nadi syok
meningkat 6. Anjurkan melapor jika
- Akral dingin menemukan atau merasakan
menurun tanda dan gejala awal syok
 - Pucat menurun 7. Anjurkan memperbanyak asupan
- TD membaik oral
(120/80 mmhg) Kolaborasi
- CRT < 2 detik 8. Kolaborasi pemberian IV
9. Kolaborasi Pemberian Tranfusi
darah
10. Kolaborasi pemberian anti
inflamasi
5 Setelah melakukan Pencegahan Infeksi (I. 4539)
tindakan keperawatan 3 Observasi:
x 24 jam diharapkan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
masalah resiko infeksi local dan sistemik Windu Syawalina W
tidak terjadi dengan Terapeutik:
kriteria hasil: 2. Batasi jumlah pengunjung
Tingkat Infeksi 3. Berikan perawatan kulit pada area
(L.14137) edema
1. Tanda tanda 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
infeksi menurun kontak dengan pasien dan
2. Kadar leukosit lingkungan pasien
membaik 5. Pertahankan teknik aseptik pada
3. Suhu kulit pasien beresiko tinggi
membaik Edukasi:
4. Kebersihan 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
tangan 7. Ajarkan cuci tangan dengan benar
meningkat 8. Anjurkan meningkatkan asupan
5. Kebersihan nutrisi
badan 9. Anjurkan meningkatkan asupan
meningkat cairan
6. Nyeri menurun Kolaborasi:
10. Kolaborasi pemberian antibiotik
ataupun imusisasi (jika perlu)
11. Monitor hasil laboratorium
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / Umur : Ny. D/51 Tahun

No. Tempat Tidur : Bed 4
Ruang/RS : Cempaka 2/RS Polri

Hari/Tanggal No. Jam, Tindakan Keperawatan & Hasil Paraf &

Diagn Nama Jelas
osa
Rabu/15-12- 1,2,3,4 14.30-15.00
2021 Membina hubungan saling percaya
Hasil : Pasien tampak terbuka menyampaikan keluhan dan
tampak kooperatif saat dilakukan pengkajian dan
Windu
pemeriksaan
Syawalina W
1,2,3 Melakukan anamnesa, pengkajian awal dan keluhan utama
pasien serta mengidentifikasi riwayat alergi obat
Hasil : Pasien mengatakan adanya perdarahan saat pasien
sedang menstruasi, durasi menstruasi 10-15 hari. Setiap hari
1 pasien mengganti pembalut ±10 kali, pasien mengatakan
Windu
darah yang keluar sangat banyak, pasien merasa mual, pasien
Syawalina W
tidak memiliki riwayat alergi obat

Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

2 kualitas, intensitas nyeri, dan skala nyeri dan mengidentifikasi
respon nyeri non verbal
Hasil : Pengkajian Nyeri
Windu
P : mioma uteri
Syawalina W
Q : melilit
R : nyeri perut bawah
S:8
T : terus-menerus
Pasien tampak meringis

4 Memonitor tingkat kesadaran dan respon pupil

Windu
Hasil : Tingkat kesadaran compos mentis, respon pupil +/+
Syawalina W
Melakukan pemeriksaan Head to Toe, memonitor tanda tanda
vital dan memeriksa tanda dan gejala hipovolemia
Hasil : KU : Sedang, KS : Compos mentis,
1,4 TD : 110/70 mmhg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit,
S : 36,5ºC, SpO2 : 97%, Pasien tampak pucat dan lemah, CRT
Windu
> 2 detik, Akral teraba dingin, Nadi teraba lemah, turgor kulit
Syawalina W
tidak elastis, membran mukosa kering, TD : 70/40 mmhg, HR
: 87x/menit, konjungtiva anemis, turgor kulit tidak elastis,
membran mukosa kering dan pucat, keadaan umum lemah
 4 Memonitor status kardiopulmonal
Hasil : TD : 110/70 mmhg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit,

15.00-15.20 Windu
1,2,3,4 Berkolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis, NaCl, RL) Syawalina W
Hasil : pasien mendapatkan terapi IVFD RL 20 tpm

Berkolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik sesuai

terapi dan menjelaskan efek terapi dan efek samping obat
Hasil : pasien mendapatkan terapi injeksi via bolus Windu
Inj. Ceftriaxone : 10 cc => 2x1 gr Syawalina W
Inj. Ketorolac : 1 cc => 1x1 ml
Inj. Ranitidin : 2 cc => 2x50 mg
Inj. Ondacentron : 2 cc => 2x4 mg
Inj. Transamin : 5 cc => 3x250 mg
Inj. Tramadol : 10 cc => 3x1 amp Windu
Pasien mengatakan sudah memahami efek terapi dan efek Syawalina W
samping obat
Berkolaborasi pemberian obat
Hasil : obat diberikan sesuai prinsip 6 benar dan tidak ada
reaksi alergi terhadap obat
Windu
Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal) Syawalina W
3 Pasien mengatakan cemas dan takut karena akan di operasi
angkat rahim, khawatir dengan kondisinya setelah di operasi,
pasien juga mengatakan baru pertama kali akan operasi,
Pasien tampak gelisah, pucat dan tegang

16.45-17.00 Windu
1,4 Berkolaborasi dalam pemberian produk darah yaitu PRC Syawalina W
(Packed Red Cell)
Hasil : PRC diberikan 1 kantong dengan volume 150 ml/1 jam
cc, tidak ada reaksi abnormal post transfusi

19.00
1,4 Mengobservasi keadaan pembalut, kondisi perdarahan Windu
Hasil : perdarahan sebanyak ±1000 cc, volume urin sebanyak Syawalina W
200 cc, darah yang keluar sangat banyak, darah berwarna
merah hati disertai gumpalan

19.10
1,4,5 Windu
Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral Syawalina W
Hasil : pasien bersedia, keluarga pasien menempatkan minum
disamping tempat tidur pasien
2 19.30-19.50
Mengobservasi keadaan umum pasien
Hasil : pasien tampak tenang, pasien mengeluh nyeri perut
Windu
bawah, pasien tampak lemah
Syawalina W

2,3 Mendemonstrasikan dan melatih teknik relaksasi (napas

dalam)
Hasil : pasien dapat mengulangi teknik relaksasi napas dalam,
pasien mengikuti teknik relaksasi napas dalam ketika merasa Windu
nyeri atau cemas. Pasien mengatakan skala nyeri pasien Syawalina W
berkurang dari skala 8 menjadi skala 7

4 Menjelaskan penyebab atau faktor resiko syok

Hasil : pasien dapat menyebutkan kembali penyebab syok Windu
hipovolemik yaitu kehilangan banyak darah dan atau cairan Syawalina W

Menjelaskan tanda dan gejala awal syok

4
Hasil : pasien dapat menyebutkan kembali dan dan gejala
awal syok hipovolemik yaitu lemas, nadi cepat, akral teraba Windu
dingin, keluar keringat dingin, jantung berdebar Syawalina W

Menganjurkan pasien atau keluarga melapor jika menemukan

4 atau merasakan tanda dan gejala awal syok
Hasil : pasien dan keluarga bersedia untuk melapor
Windu
5 20.00-20.20 Syawalina W
Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Hasil : Pasien mengeluh pusing dan lemas, pasien
mengatakan nyeri perut bawah, dan nyeri seperti tertusuk
tusuk saat haid, pasien tidak demam dan tidak menggigil,
S : 36,5ºC Windu
Syawalina W
5 Memonitor hasil laboratorium
Hasil : Leukosit : 12.880, Hb : 10 mg/dL, Limfosit : 19 /uL
Eosinofil : 5, Neutrofil Batang : 0

5 Membatasi jumlah pengunjung Windu

Hasil : pasien dan keluarga memahami bahwa jumlah Syawalina W
pengunjung dibatasi hanya 2 orang, pasien tampak tenang
karena hanya dijaga oleh adiknya
 5 Mengajarkan cara cuci tangan dengan benar
Hasil : pasien aktif mengikuti Langkah cuci tangan dengan
benar, pasien dapat mengulangi cara mencuci tangan dengan
benar yang telah diajarkan, pasien mengatakan bersedia untuk Windu
mencuci tangan dengan benar dan mengatakan bahwa cuci Syawalina W
tangan adalah hal yang penting untuk mencegah infeksi

1 21.00
Memonitor intake dan output cairan
Hasil : Windu
Input : Syawalina W
• Minum : 400 cc
• Infus : 500 cc
• PRC 150 cc
• Obat-obatan :
Inj. Ceftriaxone : 10 cc => 2x1 gr Windu
Inj. Ketorolac : 1 cc => 1x1 ml Syawalina W
Inj. Ranitidin : 2 cc => 2x50 mg
Inj. Ondacentron : 2 cc => 2x4 mg
Inj. Transamin : 5 cc => 3x250 mg
Inj. Tramadol : 10 cc => 3x1 amp
Total : 30 cc Windu
• AM : 60x5 kg = 300 cc Syawalina W
Total Input : 1380 cc
Output :
• Perdarahan : 1000 cc
• Urine : 200 cc
• IWL : 15x60 kg : 900 cc
Windu
Total Output : 2100 cc
Syawalina W
Balance Cairan : Input-Output
: 1.380 – 2.100
: - 720 cc
Kamis/16-12- 1,2,3,4 14.20-14.40
2021 Melakukan anamnesa dan keluhan pasien
Hasil : pasien mengatakan perdarahan masih ada namun
sudah berkurang, 6x ganti pampers, mual berkurang, perasaan Windu
lemas dan pusing masih ada, pasien mengatakan darah yang Syawalina W
keluar sangat banyak, pasien mengatakan nyeri perut bagian
bawah berkurang setelah mempraktikkan teknik relaksasi
napas dalam berulang kali. Pasien mengatakan tidak
mengalami tanda gejala syok seperti nyeri dada, jantung
berdebar atau keringat berlebih Windu
Syawalina W
1,4 Memonitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Hasil : Tingkat kesadaran compos mentis, respon pupil +/+
Memonitor tanda-tanda vital dan tanda gejala hipovolemia
 Hasil : TD : 120/70 mmHg, HR : 78x/menit, S : 36,60C, RR :
20x/menit
4 Mengkaji tanda-tanda syok
Hasil : TD meningkat dari sebelumnya, nadi dalam batas Windu
normal, tidak ada keringat dingin, akral teraba hangat Syawalina W

4 Memonitor status kardiopulmonal

Hasil : TD : 70/40 mmhg, HR : 87x/menit, RR : 20x/menit

2 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Windu

kualitas, intensitas nyeri, dan skala nyeri dan mengidentifikasi Syawalina W
respon nyeri non verbal
Hasil : Pengkajian Nyeri
P : mioma uteri
Q : melilit
R : nyeri perut bawah Windu
S:7 Syawalina W
T : terus-menerus
Pasien tampak meringis

1,2 14.50-15.15
Berkolaborasi pemberian obat
Hasil : obat diberikan sesuai prinsip 6 benar dan tidak ada Windu
reaksi alergi terhadap obat Syawalina W

1,4,5 Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral

Hasil : pasien mengatakan sudah minum ½ botol aqua isi 1500
mL = 750 mL
Windu
3 Menganjurkan mengambil posisi yang nyaman dan Syawalina W
menganjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Hasil : pasien mengatakan akan pelan-pelan jika ingin pindah
posisi atau merubah posisi

1,4,5 15.15
Menganalisis hasil pemeriksaan H2TL Windu
Hasil : Syawalina W
Hb: 13,3
Leukosit : 16,450
Hematokrit : 42
Trombosit : 367,000

16.30 Windu
1,4 Berkolaborasi pemberian cairan IV Syawalina W
Hasil : IVFD RL terpasang 22 tpm
5 Membantu mengganti pampers pasien dengan
mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
Hasil : terpasang pampers baru, darah keluar masih banyak
sekitar 600 cc, berwarna merah hati dan terdapat gumpalan Windu
Syawalina W
17.00
1,4 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan
menganjurkan meningkatkan asupan cairan
Hasil : pasien menghabiskan 1 porsi dan minum 750 mL
Windu
18.00-18.20 Syawalina W
Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan dan
3 memahami situasi yang membuat ansietas
Hasil : pasien mengatakan masih sedikit cemas karena besok
akan di operasi

Mendengarkan dengan penuh perhatian Windu

Hasil : pasien mengatakan khawatir dengan perasaan orang Syawalina W
3 tuanya di rumah, pasien bertanya apakah bisa sembuh seperti
sedia kala, pasien bercerita bahwa sehari-harinya hidupnya
bergantung pada dirinya sendiri karena suaminya sudah
meninggal bulan Juni 2021, pasien ingin cepat sembuh dan
segera pulang dari rumah sakit Windu
Syawalina W
Melakukan pendidikan kesehatan tentang tindakan operatif
3 tentang operasi histerektomi dan efek samping setelah operasi
Hasil : pasien mengatakan bahwa sudah memahami operasi
histerektomi yaitu operasi pengangkatan rahim dan dilakukan
di bawah anestesi. Waktu operasi sekitar satu jam. Pasien
dapat menyebutkan bahwa dalam 1 hingga 3 bulan pasca Windu
operasi pengangkatan rahim, akan mengalami keputihan yang Syawalina W
wajar, asalkan tidak berbau, tidak gatal, dan berwarna bening
hingga putih seringnya tidaklah berbahaya, pasien
mengatakan sudah berpasrah dan ikhlas untuk dilakukan
operasi pengangkatan rahim untuk kesembuhannya. Pasien
mengatakan setelah diskusi dengan perawat sudah tidak
cemas lagi. - Pasien mengatakan siap jika akan di operasi Windu
Syawalina W
3 Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
Hasil : keluarga pasien mengatakan akan selalu menemani
dan mendampingi pasien, keluarga pasien juga mengatakan
tidak akan meninggalkan pasien sendirian
Windu
19.30 Syawalina W
2 Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 2 Hasil : pasien mengatakan rasa nyeri berkurang setelah
merubah posisi, pasien mengatakan jauh lebih nyaman
Memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : pasien mengatakan sudah mengantuk dan akan segera Windu
tidur, pasien dalam posisi semifowler. Syawalina W

2 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri, dan skala nyeri dan mengidentifikasi
respon nyeri non verbal
Hasil : Pengkajian Nyeri
P : mioma uteri Windu
Q : melilit Syawalina W
R : nyeri perut bawah
S:5
T : terus-menerus
Pasien tampak sedikit meringis
Windu
1 21.00 Syawalina W
Memonitor intake dan output cairan
Hasil :
Input :
• Minum : 750 cc
• Infus : 500+100 cc
• Obat-obatan : Windu
• Inj. Ceftriaxone : 10 cc => 2x1 gr Syawalina W
• Inj. Ketorolac : 1 cc => 1x1 ml
• Inj. Ranitidin : 2 cc => 2x50 mg
• Inj. Ondacentron : 2 cc => 2x4 mg
• Inj. Transamin : 5 cc => 3x250 mg
Windu
• Inj. Tramadol : 10 cc => 3x1 amp
Syawalina W
• Total : 30 cc
AM : 60x5 kg = 300 cc
Total Input : 1.580 cc
Output :
• Perdarahan : 600 cc
• Urine : 300 cc
• IWL : 15x60 kg : 900 cc Windu
Total Output : 2.000 cc Syawalina W
Balance Cairan : Input-Output
: 1.680 – 1.800
: - 120 cc
Jum’at/17-12- 08.00
2021 Pasien dipuasakan selama 12 jam dari tanggal 16 Desember
2021 jam 20.00 wib sampai 17 Desember jam 08.00 wib. dan
jam 08.00 wib dilakukan operasi Histerektomi abdominal Windu
total, lama anastesi 75 menit, lama operasi 60 menit. Pasca Syawalina W
 operasi pasien mendapat terapi O2 nasal 3lpm, terpasang
IVFD dan kateter,. Jam mulai operasi 08.00 selesai operasi
09.00 wib
1,2 21.00 Windu
Melakukan anamnesa dan keluhan pasien Syawalina W
Hasil : pasien mengatakan perdarahan berkurang dan
sedikit, pasien mengatakan merasa nyeri karena bekas luka
post operasi histerektomi, pasien mengatakan nyeri terasa
seperti berdenyut-denyut. Pasien mengatakan sudah ganti
pembalut 2x, pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi dan Windu
melepas O2 nasal. Syawalina W

2 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

dan lingkungan pasien
Hasil : tindakan yang dilakukan kepada pasien bersifat
antiseptic dan aseptik, dilakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien Windu
Syawalina W
1,2 21.15-21.30
Memonitor tanda tanda vital pasien
Hasil : TD : 130/80 mmHg, HR : 90x/menit, RR : 22x/menit
Turgor kulit cukup, Membran mukosa lembab, volume urin :
700cc
Windu
2 Menganjurkan meningkatkan asupan cairan Syawalina W
Hasil : pasien mengatakan sudah menghabiskan 1 botol aqua
600 mL

1 22.00
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Windu
kualitas, intensitas nyeri, dan skala nyeri dan Syawalina W
mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil : Pengkajian Nyeri
P : nyeri bekas luka post op histerektomi
Q : berdenyut-denyut
R : nyeri perut di bagian bawah Windu
S:5 Syawalina W
T : saat istirahat dan beraktivitas
Pasien tampak sedikit meringis

1 22.05
Menganjurkan pasien untuk melakukan dan terus Windu
mengulangi teknik relaksasi napas dalam Syawalina W
Hasil : pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam.
Pasien mengatakan setiap melakukan teknik tersebut skala
nyeri berkurang dari skala 5 menjadi 4.
 22.30
Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Hasil : Pasien mengeluh masih sedikit pusing dan lemas, Windu
2 pasien mengatakan nyeri perut bawah, dan nyeri seperti Syawalina W
berdenyut denyut, pasien tidak demam dan tidak menggigil,
S : 36,5ºC, luka bekas pasien tertutup dan tidak basah

23.00
Berkolaborasi pemberian antibiotik ataupun imunisasi (jika
perlu) dengan mempertahankan teknik aseptik pada pasien Windu
beresiko tinggi Syawalina W
1,2 Hasil : pasien mendapatkan terapi antibiotic Ceftriaxone IV
2x1 gr, Tramadol 3x1 dengan Teknik aseptic

Mengajarkan pasien teknik distraksi (mendengarkan murotal

Al-Quran )
1 Hasil : pasien mengatakan akan mendengarkan murotal Al- Windu
Quran ketika merasa nyeri dan ketika akan tidur Syawalina W

23.00-06.00
Memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil : pasien mengatakan sudah mengantuk dan ingin
1 segera tidur, pasien tidur dengan durasi +5 jam, masih Windu
terbangun karena rasa nyeri setiap melakukan pergerakan Syawalina W
ketika tidur

Sabtu/18-12- 02.00
2021 2 Memonitor hasil laboratorium
Hasil : Leukosit : 13.210, Hb : 12,8 mg/dL, Limfosit : 22/uL Windu
Syawalina W
06.30
Memberikan perawatan kulit pada area luka post op
2 Hasil : luka pasien dengan 8 jahitan luar, daerah sekitar luka
tampak kemerahan, dilakukan perawatan luka setiap 2 hari
sekali Windu
Syawalina W
Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : pasien dapat menjelaskan bahwa tanda dan gejala
2 infeksi adalah dolor (rasa nyeri), kalor (panas/demam),
tumor (bengkak), rubor (kemerahan), dan fungsio laesa alias
penurunan fungsi. Windu
Syawalina W
2 06.45
Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Hasil : pasien bersedia meningkatkan asupan nutrisi dan
menghabiskan porsi makanan

Windu
1 07.00 Syawalina W
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri, dan skala nyeri dan
mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil : Pengkajian Nyeri
P : nyeri bekas luka post op histerektomi
Q : berdenyut-denyut Windu
R : nyeri perut di bagian bawah Syawalina W
S:3
T : saat istirahat dan beraktivitas
Pasien tampak sedikit meringis
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / Umur : Ny. D/51 Tahun

No. Tempat Tidur : Bed 4
Ruang/RS : Cempaka 2/RS Polri

No. Hari/Tanggal Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf &

Diagnosa Jam Nama Jelas
1 Rabu/15-12-2021 S:
21.00 wib - Pasien mengatakan adanya perdarahan
saat pasien sedang menstruasi, durasi
menstruasi 10-15 hari. Setiap hari pasien
mengganti pembalut ±10 kali, pasien Windu
mengatakan darah yang keluar sangat Syawalina W
banyak,

O:
- Tingkat kesadaran compos mentis,
respon pupil +/+
- TD : 110/70 mmhg, N : 80x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,5ºC,
- SpO2 : 97%
- konjungtiva anemis, Turgor kulit tidak
elastis, Membran mukosa kering dan
pucat, volume urin : 200 cc, keadaan
umum lemah
- Pasien mengalami perdarahan yang
cukup banyak Hb : 10
- PRC diberikan 1 kantong sebanyak 150
cc, tidak ada reaksi abnormal post
transfusi
Input :
• Minum : 400 cc
• Infus : 500 cc
• PRC 150 cc
• Obat-obatan :
Inj. Ceftriaxone : 10 cc => 2x1 gr
Inj. Ketorolac : 1 cc => 1x1 ml
Inj. Ranitidin : 2 cc => 2x50 mg
Inj. Ondacentron : 2 cc => 2x4
mg
Inj. Transamin : 5 cc => 3x250
mg
 Inj. Tramadol : 10 cc => 3x1 amp
Total : 30 cc
• AM : 60x5 kg = 300 cc
Total Input : 1380 cc
Output :
• Perdarahan : 1000 cc
• Urine : 200 cc
• IWL : 15x60 kg : 900 cc
Total Output : 2100 cc
- Balance Cairan : Input-Output
: 1.380 – 2.100
: - 720 cc

A : Masalah keperawatan hipovolemia belum

teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Periksa tanda dan gejala hypovolemia
2. Monitor intake dan output cairan
3. Berikan asupan cairan
4. Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
Kolaborasi pemberian produk darah

2 Rabu/15-12-2021 S:
21.00 wib - Pasien mengatakan skala nyeri pasien
berkurang dari skala 8 menjadi skala 7
Windu
O: Syawalina W
- pasien dapat mengulangi teknik relaksasi
napas dalam, pasien mengikuti teknik
relaksasi napas dalam ketika merasa
nyeri atau cemas
- Hasil pengkajian Nyeri
P : mioma uteri
Q : melilit
R : nyeri perut bawah
S:7
T : terus-menerus
- Pasien tampak meringis
- TD : 110/70 mmhg, N : 80x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,5ºC,
 - Pasien mendapat terapi Inj. Ketorolac : 1
cc => 1x1 ml
- Pasien mendapat terapi Inj. Tramadol :
10 cc => 3x1 amp

A : Masalah keperawatan nyeri kronis belum

teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik sesuai terapi
3. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan
skala nyeri
4. Identifikasi respon nyeri non verbal
5. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan
6. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik relaksasi

3 Rabu/15-12-2021 S:
21.00 wib - Pasien mengatakan masih cemas dan
takut karena akan di operasi angkat
rahim Windu
- Pasien merasa agak khawatir dengan Syawalina W
kondisinya setelah di operasi
- Pasien juga mengatakan baru pertama
kali akan operasi,
- Pasien mengatakan cemas sedikit
berkurang setelah melakukan teknik
relaksasi napas dalam

O:
- Kontak mata tidak focus
- Pasien masih tampak pucat
- Pasien tampak lebih rileks
- Pasien lebih tenang
- Pasien tampak kooperatif

A : Masalah ansietas teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
1. Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
2. Pahami situasi yang membuat ansietas
3. Dengarkan dengan penuh perhatian
 4. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien

4 Rabu/15-12-2021 S:
21.00 wib - pasien dapat menyebutkan kembali
penyebab syok hipovolemik yaitu
kehilangan banyak darah dan atau cairan Windu
- pasien dapat menyebutkan kembali dan Syawalina W
dan gejala awal syok hipovolemik yaitu
lemas, nadi cepat, akral dingin, keluar
keringat dingin, jantung berdebar
- pasien dan keluarga bersedia untuk
melapor jika ada tanda gejala awal syok

O:
- Tingkat kesadaran compos mentis,
respon pupil +/+
- TD : 110/70 mmhg, N : 80x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,5ºC
- Pasien tampak mendengarkan dengan
baik saat dijelaskan tanda gejala awal
syok
- Pasien mendapat terapi PRC diberikan 1
kantong dengan volume 150 ml/1 jam cc,
tidak ada reaksi abnormal post transfusi
- Perdarahan sebanyak ±1000 cc, volume
urin sebanyak 200 cc, darah yang keluar
sangat banyak, darah berwarna merah
hati disertai gumpalan
- Status cairan kurang
- Balance Cairan : Input-Output
: 1.380 – 2.100
: - 720 cc
- Terpasang IVFD RL 20 tpm
- Pasien mendapat terapi Inj. Transamin :
5 cc

A : Masalah keperawatan resiko syok masih ada

P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor status kardiopulmonal
2. Monitor Status Cairan
3. Monitor tingkat kesadaran dan respon
pupil
4. Kolaborasi pemberian IV
5 Rabu/15-12-2021 S:
21.00 wib - Pasien mengeluh pusing dan lemas
- Pasien mengatakan nyeri perut bawah,
dan nyeri seperti tertusuk tusuk saat haid, Windu
Syawalina W
pasien tidak demam dan tidak menggigil,
- Pasien dan keluarga mengatakan sudah
memahami bahwa jumlah pengunjung
dibatasi hanya 2 orang, pasien tampak
tenang karena hanya dijaga oleh adiknya
- Pasien mengatakan bersedia untuk
mencuci tangan dengan benar dan
mengatakan bahwa cuci tangan adalah
hal yang penting untuk mencegah
infeksi
O:
- S : 36,5ºC
- Pasien aktif mengikuti Langkah cuci
tangan dengan benar, pasien dapat
mengulangi cara mencuci tangan dengan
benar yang telah diajarkan
- Leukosit : 12.880,
- Hb : 10 mg/dL,
- Limfosit : 19 /uL
- Eosinofil : 5,
- Neutrofil Batang : 0
- Pasien mendapat terapi Inj. Ceftriaxone :
10 cc => 2x1 gr

A : Masalah keperawatan Risiko infeksi masih

terjadi / masih ada
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik
2. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
ataupun imusisasi (jika perlu)
6. Monitor hasil laboratorium
1 Kamis/16-12-2021 S :
21.00 wib - pasien mengatakan perdarahan masih
ada namun sudah berkurang, 6x ganti
pampers, mual berkurang, perasaan
 lemas dan pusing masih ada, pasien
mengatakan darah yang keluar sangat
banyak,
O: Windu
- Tingkat kesadaran compos mentis, Syawalina W
respon pupil +/+
- TD : 120/70 mmHg, HR : 78x/menit, S :
36,60C, RR : 20x/menit
- Perdarahan masih ada
- Warna darah : merah hati
- infus RL terpasang 22 tpm
- hasil pemeriksaan H2TL
Hb: 13,3
Leukosit : 16,450
Hematokrit : 42
Trombosit : 367,000
- Balance Cairan : Input-Output
: 1.680 – 1.800
: - 120 cc
- Pasien mendapat terapi Inj. Transamin :
5 cc

A : Masalah keperawatan hipovolemia teratasi

sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Periksa tanda dan gejala hypovolemia
- Monitor intake dan output cairan
- Berikan asupan cairan
- Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
- Kolaborasi pemberian cairan IV
Isotonis (NaCl, RL)
- Kolaborasi pemberian produk
darahPeriksa tanda dan gejala
hypovolemia

S:
2 Kamis/16-12-2021
- Pasien mengatakan rasa nyeri berkurang
21.00 wib
setelah merubah posisi, pasien
mengatakan jauh lebih nyaman
- Pasien mengatakan sudah mengantuk Windu
dan akan segera tidur, pasien dalam Syawalina W
posisi semifowler.
 - Pasien mengatakan skala nyeri pasien
berkurang dari skala 7 menjadi skala 5

O:
- pasien dapat mengulangi teknik relaksasi
napas dalam, pasien mengikuti teknik
relaksasi napas dalam ketika merasa
nyeri atau cemas
- Hasil : Pengkajian Nyeri
P : mioma uteri
Q : melilit
R : nyeri perut bawah
S:5
T : terus-menerus
- Pasien tampak sedikit meringis
- TD : 120/70 mmHg, HR : 78x/menit, S :
36,60C, RR : 20x/menit
- Pasien mendapat terapi Inj. Ketorolac :
1 cc => 1x1 ml
- Pasien mendapat terapi Inj. Tramadol :
10 cc => 3x1 amp

A : Masalah keperawatan nyeri kronis teratasi

sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik sesuai terapi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan
skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan
- Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik relaksasi
3 Kamis/16-12-2021 S :
21.00 wib - Pasien mengatakan masih sedikit cemas
karena besok akan di operasi
- Pasien mengatakan khawatir dengan
perasaan orang tuanya di rumah, pasien Windu
bertanya apakah bisa sembuh seperti Syawalina W
sedia kala, pasien bercerita bahwa
 sehari-harinya hidupnya bergantung
pada dirinya sendiri karena suaminya
sudah meninggal bulan Juni 2021,
pasien ingin cepat sembuh dan segera
pulang dari rumah sakit
- Pasien mengatakan bahwa sudah
memahami operasi histerektomi yaitu
operasi pengangkatan rahim dan
dilakukan di bawah anestesi. Waktu
operasi sekitar satu jam.
- Pasien mengatakan sudah berpasrah dan
ikhlas untuk dilakukan operasi
pengangkatan rahim untuk
kesembuhannya.
- Pasien mengatakan setelah diskusi
dengan perawat sudah tidak cemas lagi
- Keluarga pasien mengatakan akan
selalu menemani dan mendampingi
pasien,
- Keluarga pasien juga mengatakan tidak
akan meninggalkan pasien sendirian
- Pasien mengatakan siap jika akan di
operasi

O:
- Kontak mata baik
- Pasien tampak rileks
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien dapat menyebutkan bahwa dalam
1 hingga 3 bulan pasca operasi
pengangkatan rahim, akan mengalami
keputihan yang wajar, asalkan tidak
berbau, tidak gatal, dan berwarna
bening hingga putih seringnya tidaklah
berbahaya,

A : Masalah ansietas teratasi

P: Intervensi dihentikan

4 Kamis/16-12-2021 S :
21.00 wib - Pasien mengatakan tidak mengalami
tanda gejala syok seperti nyeri dada,
jantung berdebar atau keringat berlebih Windu
O: Syawalina W
 - TD meningkat dari sebelumnya, nadi
dalam batas normal, tidak ada keringat
dingin, akral teraba hangat
- TD : 120/70 mmHg, HR : 78x/menit, S :
36,60C, RR : 20x/menit
- Perdarahan masih ada
- terpasang pampers baru, darah keluar
masih banyak sekitar 600 cc, berwarna
merah hati dan terdapat gumpalan
- infus RL terpasang 22 tpm
- Balance Cairan : Input-Output
: 1.554 – 1.780
: - 216 cc
- Pasien mendapat terapi Inj. Transamin :
5 cc
A : Masalah keperawatan resiko syok masih
terjadi/ masih ada
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor status kardiopulmonal
- Monitor Status Cairan
- Monitor tingkat kesadaran dan respon
pupil
- Kolaborasi pemberian IV

5 Kamis/16-12-2021 S :
21.00 wib - Pasien mengeluh masih pusing dan
lemas
- Pasien mengatakan nyeri perut bawah, Windu
dan nyeri seperti tertusuk tusuk saat haid, Syawalina W
pasien tidak demam dan tidak menggigil,
O:
- 36,60C
- Hb: 13,3
- Leukosit : 16,450
- Hematokrit : 42
- Trombosit : 367,000
- Balance Cairan : Input-Output
: 1.680 – 1.800
: - 120 cc
- Pasien mendapatkan terapi Inj.
Ceftriaxone : 10 cc => 2x1 gr
 A : Masalah keperawatan Risiko infeksi masih
terjadi / masih ada
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
- Kolaborasi pemberian antibiotik
ataupun imusisasi (jika perlu)
- Monitor hasil laboratorium
1 Sabtu/18-12-2021 S:
07.00 wib - Pasien mengatakan merasa nyeri karena
bekas luka post operasi histerektomi,
- Pasien mengatakan nyeri terasa seperti
berdenyut-denyut. Windu
- Pasien mengatakan sudah mempraktik- Syawalina W
kan teknik relaksasi napas dalam dan
skala nyeri berkurang dari skala 5
menjadi 4
- Pasien mengatakan akan mendengarkan
murotal Al-Quran ketika merasa nyeri
dan ketika akan tidur
- Pasien mengatakan sudah mengantuk
dan ingin segera tidur, pasien tidur
dengan durasi +5 jam, masih terbangun
karena rasa nyeri setiap melakukan
pergerakan ketika tidur

O:
-Hasil Pengkajian Nyeri
P : nyeri bekas luka post op
histerektomi
Q : berdenyut-denyut
R : nyeri perut di bagian bawah
S:3
T : saat istirahat dan beraktivitas
- Pasien tampak sedikit meringis
- TD : 130/80 mmHg, HR : 90x/menit,
RR : 22x/menit, turgor kulit cukup,
Membran mukosa lembab, volume urin
: 700cc
- pasien mendapatkan terapi antibiotic
Tramadol 3x1 dengan Teknik aseptic
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian
 P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik sesuai terapi
3. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan
skala nyeri
4. Identifikasi respon nyeri non verbal
5. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan
6. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik relaksasi

2 Sabtu/18-12-2021 S:
07.00 wib
- Pasien mengeluh masih sedikit pusing
dan lemas Windu
- Pasien mengatakan nyeri perut bawah, Syawalina W
dan nyeri seperti berdenyut denyut,
- Pasien mengatakan bersedia
meningkatkan asupan nutrisi dan
menghabiskan porsi makanan
- Pasien mengatakan sudah menghabiskan
1 botol aqua 600 mL

O:
- S : 36,5ºC, luka bekas pasien tertutup dan
tidak basah
- pasien mendapatkan terapi antibiotic
Ceftriaxone IV 2x1 gr dengan Teknik
aseptic
- Leukosit : 13.210, Hb : 12,8 mg/dL,
Limfosit : 22/uL
- Luka pasien dengan 8 jahitan luar,
daerah sekitar luka tampak kemerahan,
dilakukan perawatan luka setiap 2 hari
sekali
- Pasien dapat menjelaskan bahwa tanda
dan gejala infeksi adalah dolor (rasa
nyeri), kalor (panas/demam), tumor
 (bengkak), rubor (kemerahan), dan
fungsio laesa alias penurunan fungsi.
- tindakan yang dilakukan kepada pasien
bersifat antiseptic dan aseptik, dilakukan
cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien

A : Masalah keperawatan Risiko infeksi masih

terjadi / masih ada
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local
dan sistemik
2. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
ataupun imusisasi (jika perlu)
6. Monitor hasil laboratorium