1|RM IGD PKM SUMBER WRINGIN

Nama pasien : .................................. No. RM :

...................................
Jenis Kelamin : L / P Tgl lahir :........../.........../....... usia :
PEMERINTAH KABUPATEN ......bln/thn
BONDOWOSO Pekerjaan : ................................... Tgl.Masuk :........./........../...... jam : ........wib
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBER WRINGINPenjamin :  BPJS  Umum/individu
Alamat :....................................................................................................................
FORM GAWAT DARURAT
Tingkat kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □ Hitam
Jenis pelayanan : □ bedah □ non bedah □ Kebidanan □ Anak
Alasan datang : □ Penyakit/non trauma □ Trauma/roda paksa
Cara masuk : □ Sendiri □ Rujukan .......................................
Status psikologis : □ depresi □ takut □ agresif □ melukai diri sendiri □ Tidak ada Gejala
Anamnase
Keluhan Utama : ..........................................................................................................
Anamnase :

Riwayat Penyakit Dahulu : .................................................... .

Riwayat alergi : □ Tidak □ Ada (Jelaskan) :
Pengkajian Primer
A. Airway
□ paten  snoring □ gargling □ stridor □ benda asing □ gigi palsu □..............
Diagnosa Keperawatan : □ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Resiko gagal nafas
B. Breathing
Nafas : □ teratur □ tidak teratur
Suara nafas: □ Vesikuler □ Bronchovesikuler □ Whezing □ Ronchi
Pola nafas : □ apneu □ dyspneu □ bradipneu □ thakipneu □ orthopneu
Penggunaan otot bantu nafas : □ retraksi dada □ cuping hidung
Jenis nafas : □ pernafasan dada □ pernafasan perut
Frekuensi nafas : :.........x/menit
Diagnosa keperawatan : □ Pola nafas tidak efektif □ Gangguang pertukaran gas
C. Circulation
Akral : □ hangat □ dingin Pucat : □ Ya □ Tidak
Cianosis : □ Ya □ Tidak Pengisisan Kapiler : □ < 2 detik □ >2 detik
Nadi : □ teraba ........x/mnt □ tidak teraba, Tekanan darah :........../.......mmhg
Perdarahan : □ Ya ±............cc. Lokasi perdarahan............... □Tidak
Turgor : □ Normal □Kurang Resiko Dekubitus : □ Tidak □ Ya
Produksi Urine :...........cc/..... .jam

Diagnosa Keperawatan : □ Gangg. perfusi jaringan perifer □ Gangg. keseimbangan cairan elektrolit
□ Resiko Syock Hipovolemik
D. Disability
Tingkat kesadaran : □ Composmentis □ Apatis □ Somnolen □Sopor □ Coma
Nilai GCS Dewasa : E........ - V............. - M................ Anak : □ A □ V □ P □ U
Pupil : □ miosis □ medriasis diameter : □ 1mm □ 2mm □ 3 mm □ 4 mm
Respon cahaya : + / -
Penilaian Ekstremitas : □ normal □ ...........

Diagnosa Keperawatan : □ ketidak efektifan perfusi jaringan serebral □ Komunikasi Verbal

□ intoleransi aktifitas
Resiko Jatuh : □ Resiko Jatuh rendah-tidak beresiko □ Resiko jatuh sedang □ Resiko jatuh tinggi

Tanggung jawab, Amanah, Profesional, Empati, Mudah, Aman, Nyaman, Ikhlas dan Sabar
 2|RM IGD PKM SUMBER WRINGIN

E. Exposure
Apakah ada nyeri : □ Ya,Skor nyeri ............ □ Tidak

F. Rencana Tindakan Keperawatan G. Pemeriksaan penunjang

 Manajemen jalan nafas  Cek lab .......................
 Manajemen nyeri  Rekam EKG
 Manajemen shock/cairan  .........................................
 Monitoring vital sign
 Health education
 Manajemen resiko jatuh
H. Pemeriksaan DOKTER

Kepala/Leher :

Thorax :

Abdomen :

Ekstremitas :
Saturasi : %

 Therapy :

 Diagnosa : ICD 10 :

PLANNING :
Pasien di keluarkan dari UGD ke :
 MRS  R.jalan  PP  Rujuk Ke______________________  Meninggal
Kondisi pasien saat keluar UGD :

Perawat UGD Dokter UGD

(………………………………….…….) (……………………………………..….)

Tanggung jawab, Amanah, Profesional, Empati, Mudah, Aman, Nyaman, Ikhlas dan Sabar