Instrumen Portofolio Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium Kesehatan

Nama Peserta Uji

Jenjang Saat ini
Jenjang yang akan diampu
Rumah Jabatan/Instansi Kerja/Unit Kerja

TAHUN
NO KOMPETENSI
20..... 20..... 20..... 20.....

1
2
3
4
5

Keterangan +/_:
Lampirkan bukti atas kegiatan yang tertulis diatas (Pencapaian target dalam waktu 1 tahun)
Nomor 1 - 4 Komponen Utama Wajib (jabatan sekarang )
Nomor 5 Komponen Utama Pilihan (jabatan yg diampu)

TAHUN
No Komponen Tambahan (Tidak Waib)
20..... 20..... 20..... 20.....
1 Penghargaan yang relevan bidang kesehatan
2 Karya Pengembangan profesi
3 Sertifikat pelatihan

Bandung, ...............................2022
Peserta Uji Kompetensi, Atasan Lini Langsung, Kepala Instalasi Laboratorium

.............................................. .............................................. ..............................................

NIP. ....................................... NIP. ....................................... NIP. .......................................
 NOTE
Log tahunan diisi dari SK PAK terakhir sampai waktu pengajuan naik pangkat

JUMLAH
20.....

20.....

ala Instalasi Laboratorium

......................................
.......................................