SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Alamat Lengkap : .......................................................................................
Orang Tua/ Wali dari : .......................................................................................
Nama Lengkap Anak : .......................................................................................
Umur Anak : .......................................................................................
Sekolah Asal : .......................................................................................
Alamat Sekolah : .......................................................................................

Sesuai dengan Surat Kepala Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Sanggau
Nomor 427/408/Porapar-B tanggal 9 Juni 2022 tentang Pemanggilan Calon PASKIBRAKA
Kabupaten Sanggau Tahun 2022, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Calon PASKIBRAKA Kab. Sanggau Tahun
2022.
2. Tidak menuntut segala sesuatu yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara
Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Calon PASKIBRAKA Kab. Sanggau Tahun 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai
10.000

……………………………….
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Alamat Lengkap : .......................................................................................
Orang Tua/ Wali dari : SELVIANUS LUAN
Nama Lengkap Anak : SELVIANUS LUAN
Umur Anak : .......................................................................................
Sekolah Asal : .......................................................................................
Alamat Sekolah : .......................................................................................

Sesuai dengan Surat Kepala Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Sanggau
Nomor 427/497/Porapar-B tanggal 15 Juli 2022 tentang Pemanggilan Calon PASKIBRAKA
Cadangan, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Calon PASKIBRAKA Kab. Sanggau Tahun
2022.
2. Tidak menuntut segala sesuatu yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara
Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Calon PASKIBRAKA Kab. Sanggau Tahun 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai
10.000

……………………………….