LEMBAR SURVEY

CALON PENERIMA BANTUAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

KABUPATEN MADIUN

A. DATA LOKASI Nilai

1 Kabupaten Madiun

2 Kecamatan

3 Desa / Kelurahan

B. IDENTITAS PENGHUNI
1 Nama Lengkap

2 Tempat/Tg. Lahir/Usia

3 Alamat

4 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

5 Pendidikan Terakhir Tidak Punya Ijazah SMP/Sederajat D1/D2/D3

SD/Sederajat SMA/Sederajat D4/S1

C. ADMINISTRASI
1 NIK Tidak Ada Ada , No :

2 Nomor KK Tidak Ada Ada , No :

3 Jumlah KK dalam rumah ____________ KK

4 Pekerjaan Utama Tetap Harian Lepas

Pekerjaan : ___________________________________________________

Tidak bekerja, alasan : ____________________________

5 Penghasilan per-bulan Rp. UMK Thn ______ :

Rp.

6 Status Pemilikan/ Milik Pribadi Sewa Menumpang Sengketa

Penguasaan Tanah Sejak Tahun : _______ Tahun_______ s/d Tahun ________

7 Bukti Pemilikan Tanah Sertipikat Surat Perjanjian

Surat Keterangan Bukti lain
Nomor : _____________________________

8 Status Pemilikan dan Milik Pribadi Sewa Menumpang

Penghunian Rumah Sejak Tahun : Tahun _____ s/d Tahun _______

9 Aset Rumah di Tempat Lain Ada Tidak Ada

10 Aset Tanah di Tempat Lain Ada Tidak Ada
11 Pernah Mendapat Bantuan Belum pernah
Perumahan Pernah, pada tahun__________ program _____________________

12 Jenis Kawasan Permukiman Hutan Lindung Rawan Bencana

Perbatasan Ds/Kel/Tepi hutan (5)
Lainnya : ___________________________________________________

D. KONDISI RUMAH
1 Jenis Rumah / Bangunan Lokal/Tradisional (10) Non lokal
Lainnya : ___________________________________________________

2 Jenis Rumah Berdasarkan Tembok Setengah tembok (3) Tembok - Panggung (5)
Struktur
Kayu – Panggung (7) Kayu Tapak (10)
Lainnya : ___________________________________________________
 I. ASPEK KESELAMATAN (KOMPONEN STRUKTURAL)
1 Pondasi
 Kondisi Fondasi Ada Tidak Ada (10)
 Jenis Menerus Setempat Rolag
 Material Batu belah Bata (7) Tanah (10)
Lainnya ____________________

 Ukuran Panjang :_________ m’

Dimensi :________ x __________ cm (lebar x tinggi)
 Kerusakan _________ m’

 Tingkat Kerusakan Baik Rusak Ringan (3) Rusak Total (10)

Rusak Sedang (5) Rusak Berat (7)
2 Sloof / Balok Bawah
 Kondisi Sloof/Balok Bawah Ada Tidak Ada (10)
 Material Beton Kayu
 Ukuran Panjang :_________ m’
Dimensi :________ x __________ cm (lebar x tinggi)
 Ikatan Ada Tidak ada (10) Sebagian ada (5)
 Kerusakan _________ m’

 Tingkat Kerusakan Baik Rusak Ringan (3) Rusak Total (10)

Rusak Sedang (5) Rusak Berat (7)
3 Kolom / Tiang
 Kondisi Kolom / Tiang Ada Tidak Ada (10)
 Material Beton Kayu
 Ukuran Panjang :_________ m’
Dimensi :________ x __________ cm (lebar x tinggi)
 Ikatan Ada Tidak ada (10) Sebagian ada (5)
 Kerusakan _________ m’

 Tingkat Kerusakan Baik Rusak Ringan (3) Rusak Total (10)

Rusak Sedang (5) Rusak Berat (7)
4 Ring Balok/Balok Atas
 Kondisi Ring Balok/Balok Ada Tidak Ada (10)
Atas
 Material Beton Kayu
 Ukuran Panjang :_________ m’
Dimensi :________ x __________ cm (lebar x tinggi)
 Ikatan Ada Tidak ada (10) Sebagian ada (5)
 Kerusakan _________ m’

 Tingkat Kerusakan Baik Rusak Ringan (3) Rusak Total (10)

Rusak Sedang (5) Rusak Berat (7)
5 Struktur Atap
 Kondisi Struktur Atap Ada , Jumlah Kuda-kuda : _______________
Tidak ada (10)

 Material Kayu Baja Ringan

Lainnya _________________
 Ukuran _________ m²

 Ikatan Ada Tidak ada (10) Sebagian ada (5)

 Tingkat Kerusakan Baik Rusak Ringan (3) Rusak Total (10)
Rusak Sedang (5) Rusak Berat (7)
 II. ASPEK KOMPONEN BAHAN BANGUNAN (KOMPONEN NON STRUKTURAL)
1 Material Penutup Atap Genteng Jerami (10) Rumbia Fiber cement (5)
Terluas Asbes (5) Ijuk (10) Lainnya ______________________
Seng (7) Daun-daun (10)
2 Kondisi Penutup Atap Baik Rusak Ringan (3) Rusak Total (10)
Rusak Sedang (5) Rusak Berat (7)
3 Material Dinding Terluas Tembok plesteran Tembok tanpa plesteran (5)
(bagian luar) GRC/Asbes (10) Kayu/Papan (7) Teakwood/triplek (10)
Anyaman bambu (10) Lainnya_______________

4 Kondisi Dinding Baik Rusak Ringan (3) Rusak Total (10)

Rusak Sedang (5) Rusak Berat (7)
5 Material Lantai Terluas Marmer/Granit Pleteran (3) Tanah (10)
Keramik Kayu (10 Lainnya
Ubin/Tegel Bambu (10) ______________
6 Kondisi Lantai Baik Rusak Ringan (3) Rusak Total (10)
Rusak Sedang (5) Rusak Berat (7)
III. ASPEK KESEHATAN
1 Jendela / Bukaan Cahaya Tidak Ada (10) Ada,
Cukup Tidak mencukupi (5)
Ukuran : _________ m²
2 Ventilasi Tidak Ada (10) Ada,
Cukup Tidak mencukupi (5)
Ukuran : _________ m²
3 MCK Tidak Ada (10) Ada,
Baik Rusak Ringan (3) Rusak Total (10)
Rusak Sedang (5) Rusak Berat (7)
Pribadi Komunal
Jarak : _____ m’, Jumlah pengguna______orang

4 Tangki Septik Tidak Ada (10) Ada,

>10 m dari sumber air
< 10 m dari sumber air
Tidak tahu
Individu Komunal
Kedap Cubluk Tidak tahu
IV. ASPEK KECUKUPAN RUANG
1 Jumlah Penghuni _________________ orang
2 Luas Bangunan Ukuran :____ m x______ m Cukup Tidak mencukupi
Luas :_____m²
3 Jumlah Kamar Tidur ___________ kamar
4 Luas Tanah Ukuran :____ m x______ m Luas :_____m²
V. KETERSEDIAAN PSU
1 Sumber/Akses Air Minum Ada Tidak Ada PDAM Sumur Lainnya
2 Sumber Listrik Ada Tidak Ada PLN Lainnya
3 Jalan Ada Tidak Ada
VI. RESIKO STUNTING
1 data stunting Kab.Madiun Ada (70) Tidak Ada Jumlah :_______________ orang
2 wanita/Ibu hamil Ada (70) Tidak Ada Jumlah :_______________ orang
3 anak usia 0-23 bulan Ada (70) Tidak Ada Jumlah :_______________ orang
4 anak usia 24-59 bulan Ada (70) Tidak Ada Jumlah :_______________ orang
VII. KESIMPULAN PENILAIAN KONDISI RUMAH Total
1 Rumah Layak Huni Dokumentasi / Foto :
2 Rumah Tidak Layak Huni Terlampir (Tampak depan, perspektif)
3 Rumah Rusak Total
4 Belum Ada Rumah
VIII. KESEDIAAN BERSWADAYA
Untuk penghasilan < UMK Ya tidak
Untuk penghasilan > UMK Ya tidak
 IX. INFORMASI - INFORMASI

X. REKOMENDASI

............. , ................................

Diketahui oleh, Diketahui oleh, Survey

Kepala Desa / Lurah Calon Penerima Bantuan Dilakukan oleh :

(____________________) (_____________________) (________________________)

KETERANGAN :
A. Isi dengan tanda √
B. Tingkat kerusakan :
 Tingkat kerusakan ringan ( Rusak Ringan ) : < 30% volume total
 Tingkat kerusakan sedang ( Rusak Sedang ) : 31% s/d 45% dari volume total
 Tingkat kerusakan berat ( Rusak Berat ) : 46% s/d 65% dari volume total
 Tingkat kerusakan totak ( Rusak Total ) : > 65% volume total
C. Kriteria kelayakan :
 Rumah Tidak Layak Huni : apabila 3 komponen struktur minimal rusak sebagian/total
 Rumah Tidak Layak Huni : apabila 2 komponen struktur minimal rusak sebagian/total
dan 3 komponen non struktur minimal rusak sebagian/total
atau tidak mencukupi
 Rumah Rusak Total : apabila semua komponen bangunan rusak total dan/atau
membahayakan