SURAT PERMOHONAN PENANGGUHAN BIAYA PENDIDIKAN

SEMESTER 3 (TIGA) TAHUN AJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deni Sobaryaman

NIK : 3205021012720002

Alamat : Perum Bumi Cempaka Indah, Blok 4, No. 70, RT/RW 01/13, Ds.
Lebakjaya, Kec. Karangpawitan, Kab. Garut

Pekerjaan : PNS

Adalah orang tua/wali dari mahasiswa :

Nama : Gahara Clavidia Shaumandini Putri

NIM : P20624221080

Semester/Tingkat : Semester 3 (Tiga) / Tingkat 2 (Dua)

Prodi/Jurusan : Kebidanan D3

Bahwa kami mengajukan permohonan perpanjangan tenggat waktu pembayaran biaya

pendidikan semester 3 (Tiga) Tahun Ajaran 2022/2023 dengan alasan sebagai berikut :

Belum memiliki biaya untuk menyelesaikan pembayaran pendidikan Semester 3 (Tiga) Tahun
Ajaran 2022/2023

Kami akan melakukan pembayaran biaya pendidikan tersebut paling lambat Tanggal 2 (Dua)
Bulan Agustus Tahun 2022

Apabila kami tidak melakukan pembayaran biaya pendidikan sesuai dengan yang kami janjikan
tersebut, maka anak kami sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya, bersedia untuk
menerima konsekuensi sesuai aturan yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

CIREBON, 2 Agustus 2022

TTd TTd

(Gahara Clavidia Shaumandini Putri) (Deni Sobaryaman)