MATRIKS Klinis RS - FEB2015 - Kosong
MATRIKS Klinis RS - FEB2015 - Kosong
PENILAIAN STAND
Pelayanan Obstetri
NAMA FASILITA
TIPE FASILITA
MATERNAL
Grafik Kinerja
TA
TABEL REKAP
PEMERINTAH
SWASTA
MENU!A1
MENU1!A1
MENU2!A1
MENU3!A1
DEPAN1!A1
Grafik 2. Tabel.
MATERNAL
20 Mei 2015 CAPAIAN STANDAR KINER
RSUD MAJALENG
100%
90%
KEMBALI KE :
80%
Instrumen Maternal
Instrumen PI
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
Instrumen 1 Instrumen 2 Instrumen 3 Instrumen 4
Grafik 1.
CAPAIAN STANDAR KINERJA MATERNAL (Observed)
RSUD MAJALENGKA, [20 May 2015]
dar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
strumen 3 Instrumen 4 Instrumen 5 Instrumen 6 Instrumen 7 PENCAPAIAN
AI8
MATERNAL
NEONATAL
(Observed)
I I I I I I T. MATERNAL
I PKELOLA I I I I I I I
nnnnnnn P. EINFEKSI
MATERNAL nnnnnnn
ss s ss ssN s ss s ss sR
St St St St RSUD
St St StTOTAL
SCMAJALENGKA
StRSSt St St St St St S
trPtrPtrPtrPtrPtrPtrPtAP trPtrPtrPtrPtrPtrPtrPtEP
r r r r r r MENU!A1 MENU
r TGMAT
r r r r r r r r Kr
auoauoauoauoauoauoauoaPo auoauoauoauoauoauoauoaAo T
mn
n mn mn mn mn mMATE1!A1
m
n A AJ16
Instru1
n mn
n mn mn mn mn mn mn P SP/
desdesdesdesdesdesdesdIs desdesdesdesdesdesdesds D
e###
MATERNAL
###
###
###
###
an e###
###
an e###
###
an e###
###
an e###
###
an e###
###
an eaAAses
MATE2!A1
###
an e ###
Instru2 ### e1###
an### e###
an### e###
an### e###
an### e###
an### e###
an### e###
an### e###
a######
1s 2s 3s 4s 5s 6s
r r r r r r MATE3!A1 7 s N
rInstru3s
rAses 1 s
r### 2 s
r### 3 s
r### 4 s
r### 5 s
r### 6s
r### 7 s
r### s
r###
###
### 2### ### ### ### ### ### ### ###
###
MATE4!A1
Instru4
Ases
###
###
###
3###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
MATE5!A1
Instru5
Ases
###
###
###
4###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
MATE6!A1
Instru6
Ases
###
###
###
5###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
MATE6!A1
Instru7
Ases
###
###
###
6###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
I I I I I I I
nnnnnnn
sssssss
###St St St St St St St SR
###
P P P P P P PEP
trr trr trr trr trr trr trr tKr
AK11:BA16
TGNEO
au au au au au au au aA
mon
AK11:AK16
AJ20n mon mon mon mon mon mon Ps
o
s s s s s
deedeedeedeedeedeedeede s s
AWAL###
###
an###
###
an###
###
an###
###
an###
###
an###
###
an###
###
an###
###
a###
###
###
s s s s s s s s
KEDUA r1###
###
### r2###
### r3###
### r4###
### r5###
### r6###
### r7###
### r###
### ###
###
KETIGA
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
KEEMPAT
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
KELIMA
###
######
I ######
I ######
I ###
###
I ######
I ######
I ######
I ###
###
###
###
KEENAM
###n
###### n
###### n
######n
###
###n
######n
###### n
######
###
###
###
###
sssssss
R
St St St St St St St SE
trPtrPtrPtrPtrPtrPtrPtKP
TGTAK r r r r r r r r
auoauoauoauoauoauoauoaAo
mn
AJ29
n mn mn mn mn mn mn
P
desdesdesdesdesdesdesds
###
### e e
###
### e
###
###e
###
### e
ansansansansansansansa###
###
### ###
### e
###
### e
###
###e###
###
s
r1###
###
### r2###
### r3###
### r4###
### r5###
### r6###
### r7###
### r###
### ###
###
###
### ###
### ###
######
######
######
######
######
###
###
###
###
###
### ###
### ###
######
######
######
######
######
###
###
###
###
I I I I I I I
###
###
n###
###n###
###
n###
###
n###
###
n###
###
n###
###
n###
###
###
###
###
###
###s###
### s###
###
s###
###
s###
###
s###
###
s###
###
s###
###
###
###
###
t t t t t t tR
r r r r r r rK E
TGPIN
uuuuuuuA
mmmmmmmP
Se Se Se Se Se Se Se S
tnP PPPPPPP
r tnr tnr tnr tnr tnr tnr t r
a1oa2oa3oa4oa5oa6oa7oao
AJ38
nsnsnsnsnsnsnsns
dddddddd
ae eeeeeee
sasasasasasasas
r r r r r r r r
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
E
TGTOT
K
A
SP
tr
a
no
AJ52
dse
as
r
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Nilai ###
Standar
###
###
###
###
###
Nilai###
###
Proses
###
###
###
###
Grafik 1. Tabel.
TOTAL RS
PENCAPAIAN CAPAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN
Standard Observed RSUD MAJALENGK
100%
KEMBALI KE : 90%
70%
Instrumen Neonatal
60%
Instrumen Tata Kelola
50%
Instrumen PI
40%
30%
20%
10%
STANDAR PR
Grafik 2.
DAR KINERJA PELAYANAN RUMAH SAKIT (Observasi)
RSUD MAJALENGKA (Observasi)
###
###
###
###
###
###
S S R S S
P P P P
T T T T
R RInstrumen
R R R1 2
Instrumen
A A A A
O O O O
N NMATERNAL
R N N
S S
S S D D
AsesD1###
###
### D Ases
###
E Instrumen
E ######
1###
E1###
A A
E
A A S S
Ases
###S
### S
R2###
###
Instrumen
Ases
###
###
R2###
2###
R
R
Ases
###
###
3###
###Ases
Instrumen
###
###
3###
3###
Ases
###
###
4###
###Ases
Instrumen
###
###
4###
4###
Ases
###
###
5###
###Ases
Instrumen
###
###
5###
5###
Ases
###
###
6###
###Ases
Instrumen
###
###
6###
6###
Instrumen 7
S S S
PENCAPAIAN
P P P
T T T
RInstrumen
R R1 2
Instrumen
A A A
O O O
NNEONATAL
N N
S S
S D D
D
###
### ###
###
###
E###E
E A A
A S S
###
###S ### ###
R###
###
R
R
###
### ###
###
###
###
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% ###
### ###
###
###
###
Ases 3 Ases 4 Ases 5 Ases 6 ###
### ###
###
###
###
Instrumen
Instrumen1 2
S S
P P
T T
R R
A A
O O
P. INFEKSI
N N
S S
D D
E E
A A
S S
R R
###
### ###
Instrumen
###
###
1###
###
### ###
PENCAPAIAN
###
######
###
### ###
###
######
###
### ### ###
######
###
### ### ###
######
###
### ### ###
######
Instrumen
Instrumen
Instrumen
1 2 3
S S S
P P P
T T T
R R R
A A A
O O O
N TOTALNRSN
S S S
D D D
E E E
A A A
S S S
R R R
###
######
###
###
###
###
###
######
###
###
###
###
###
######
###
###
###
###
###
######
###
###
###
###
###
######
###
###
###
###
###
######
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
U
T
S S S S S S A
P P P P P P
T T T T T T M
R Instrumen
Instrumen R3
Instrumen R 4Pencapaian
Instrumen R 5R 6R 7###
Instrumen
A A A A A A TA
O O O O O O
N N N N N N SP### /!
S S S S S S
D D D D D D DA
###
###
###
E###
###
E###
###
E###
###
E###
###
E###
###
EDEPAN2!A1
###
###
A A A A A A 1
###S###
### S###
S###
S###
S###
SDEPAN2!A1
R###
R###
R###
R###
R###
R###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
DEPAN2!A1
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
DEPAN2!A1
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
DEPAN2!A1
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
DEPAN2!A1
###
###
S S S S S S DEPAN2!A1
P P P P P P
T T T T T T
R Instrumen
Instrumen R3
Instrumen R 4Pencapaian
Instrumen R 5R 6R 7 AR23
Instrumen INSTOT
A A A A A A
O O O O O O
N N N N N N MATERNAL INSOBS
S S S S S S
D D D D D D
###
###
###
E###
###
E######
E###
###
E###
###
E###
###
E###
NEONATAL
###
INSNEO
A A A A A A
###S
### S S S S S
R######
R###
###
R######
R###
###
R###
###
R###
###
T.###
KELOLA
INSTKE
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
P.###
INFEKSI
INSPIN
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
TOTAL
###
INSTOT
RS
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Instrumen
###
### 1
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Instrumen
###
### 2
S S S S S S Instrumen 3
P P P P P P
T T T T T T
R Instrumen
Instrumen R3
Instrumen R 4Pencapaian
Instrumen R 5R 6RInstrumen
Instrumen 6 4
A A A A A A
O O O O O O
N N N N N N Instrumen 5
S S S S S S
D###
###
### D###
D###D###
D###
D###
E###
E###E###
E###
E###
EInstrumen
###
### 6
A A A A A A
###S
### S S S S S
R######
R###
###
R######
R###
###
R###
###
R###
Instrumen
###
### 7
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
PENCAPAIAN
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Instrumen
###
### 1
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Instrumen
###
### 2
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
PENCAPAIAN
###
###
Instrumen 1
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
3
Instrumen
4Pencapaian
5 6PENCAPAIAN
6
S S S S S S
P P P P P P
T T T T T T
R R R R R R
A A A A A A
O O O O O O
N N N N N N
S S S S S S
D D D D D D
E E E E E E
A A A A A A
S S S S S S
R R R R R R
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
3Instrumen
4 5 TOTAL
6 6
S S S S S S
P P P P P P
T T T T T T
R R R R R R
A A A A A A
O O O O O O
N N N N N N
S S S S S S
D D D D D D
E E E E E E
A A A A A A
S S S S S S
R R R R R R
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Grafik 1. Grafik 2.
TOTAL RS Tabel
Standard CAPAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN RUMAH SAKIT (Observed)
Observed RSUD MAJALENGKA [00 Jan 1900]
ASESMEN 1 ASESMEN 2 ASESMEN 3 ASESMEN 4 ASESMEN 5 ASESMEN 6
INSTRUMEN [] [] [] [] [] []
STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES
MATERNAL 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
KEMBALI KE :
NEONATAL 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
TATA KELOLA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Instrumen Maternal
PENCEGAHAN INFEKSI 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
TOTAL RS 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Instrumen Neonatal
Instrumen PI
INSTRUMEN
PENILAIAN S
MATERNAL
NAMA FASILITA
TIPE FASILITA
Postpartum
Postpartum
MENU MATERNAL
Postpartum
Postpartum
Postpartum
Postpartum
Emergensi
Emergensi
Emergensi
Emergensi
Emergensi
Emergensi
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
Bersalin
Bersalin
Bersalin
Bersalin
Bersalin
Bersalin
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Ruang
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI CATATAN CATATAN CATATAN CATATAN CATATAN CATATAN
RESPONS EMERGENSI
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
MANAJEMEN AKTIF KALA III 1. Tim Emergensi siap untuk penatalaksanaan setiap ibu hamil atau ● Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim emergensi 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 0
postpartum yang berada dalam kondisi mengancam jiwa terkait obstetri di unit yang bersangkutan.
adanya komplikasi
PERDARAHAN POSTPARTUM Tim emergensi termasuk salah satu dari berikut ini: Bidan, Perawat, Dokter umum,
SpOG
PRE-E & EKLAMPSI BERAT 2. Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi ● Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada Troli Emergensi Obstetrik atau wadah yang sama fungsinya:
0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 0 AZ15 Assessor
obstetri tersedia dan selalu dalam kondisi siap pakai
P11 P10 LKBK
SEPSIS MATERNAL lihat daftar standar dibawah kelengkapan troli emergensi obstetri P20 MNHCC
3. Kelengkapan dan kesiapan emergensi troli diperiksa secara Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi obstetri-neonatal yang 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 P30 FASILITAS
PERSALINAN MACET teratur berisi:
P40
● Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah tersebut ### ### ### ### ### 0 PF0
REKAPITULASI & GRAFIK ● Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas 0
4. Terdapat Algoritma/Job-aids tentang penatalaksanaan Algoritma/ job-aids terpasang dan terlihat dengan jelas untuk dapat digunakan 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
emergensi obstetri yang terpasang dengan jelas dan terlihat oleh oleh staf
TABEL REKAPAN tenaga kesehatan
● Perdarahan Postpartum ### ### ### ### ### 0
● Eklampsia
● Syok
5. Unit/ruangan menjadwalkan dan melakukan demo emergensi 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
obstetri secara rutin Catatan/Log disetiap unit/ruangan yang berisi jadwal demo emergensi untuk
kondisi sebagai berikut:
● Syok ### ### ### ### ### 0
● Perdarahan Postpartum
● Eklampsia
● Daftar hadir peserta demo emergensi tentang syok, perdarahan
postpartum, eklampsia
Postpartum
Emergensi
Bersalin
Ruang
Ruang
Unit
NO. NAMA
1. PERALATAN 0 0 0
● Ambu-bag, sungkup, selang oksigen, 1 kanula oksigen
● kateter penghisap ukuran 18
● Gudel dengan 2 ukuran no 90mm dan 100mm L/m
● Tabung oksigen lengkap dengan flow meter
● Masker oksigen
● Selang Oksigen
● Tensimeter
● Stetoskop
● Laryngokop dengan cadangan bola lampu dan baterai
● Endo-tracheal Tube/ ETT no 7 atau 7,5
● Stilet untuk ETT
● Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara
2. PERSEDIAAN OBAT EMERGENCY
Obat-obatan Umum
● Adrenalin/Epinephrin
● Atropin sulfate
● Dextrose 40%
● Diphenhydramine atau phenergan
● Dexamethason
● Sodium bicarbonat 8,4%
Obat obstetric
● Ergometrin inj.
● Magnesium sulfate 20% atau 40%
● Oxytocin inj.
● Misoprostol tablet
● Nifedipine
● Kalsium Glukonas
3. PERSEDIAAN LAINNYA
● Plester
● Povidone iodine 10% dan alkohol
● Kain kasa steril
● Kateter Vena dengan ukuran 16, 18
● Cairan infus Ringer lactate, NaCl 0,9% dan set infus lengkap
● Aqua bides
● Xylocain Jelly untuk intubasi
● Sarung tangan steril
● Spuit no. 1, 3, 5, 10, 20, 50 cc
CATATAN
Unit
0
Emergensi
Ruang
0
2
Bersalin
Ruang
0
Postpartum
CATATAN
Unit
0
Emergensi
Ruang
0
3
Bersalin
Ruang
0
Postpartum
CATATAN
Unit
0
Emergensi
Ruang
0
4
Bersalin
Ruang
0
Postpartum
CATATAN
Unit
0
Emergensi
Ruang
0
5
Bersalin
Ruang
0
Postpartum
CATATAN
Unit
0
Emergensi
Ruang
0
6
Bersalin
Ruang
0
Postpartum
CATATAN
RSUD MAJALENGKA
MENU UTAMA
Instrumen 2: Manajemen Aktif Kala III untuk Mencegah Perdarahan
MENU MATERNAL
NO. STANDAR KINERJA
PERDARAHAN POSTPARTUM
PRE-E & EKLAMPSI BERAT 2. Fasilitas kesehatan mempunyai SPO tentang pelaksanaan
manajemen aktif kala III untuk setiap persalinan
SEPSIS MATERNAL
PERSALINAN MACET 3. Peralatan dan perlengkapan untuk manajemen aktif kala III
tersedia dan siap pakai serta disimpan dengan benar pada setiap
unit
REKAPITULASI & GRAFIK
TABEL REKAPAN 4. Oksitosin dengan dosis yang tepat disediakan dalam alat suntik
sekali pakai sesaat sebelum persalinan dan ditempatkan pada
meja persalinan atau wadah set partus
Catatan: SOP dapat merupakan bagian dari SOP Asuhan Persalinan Normal (APN)
2008
Periksa apakah peralatan/perlengkapan berikut tersedia di kamar bersalin
● Suntikan Oksitosin
● Jarum dan alat suntik steril sekali pakai
● Oksitosin disimpan didalam kulkas
Minta tenaga kesehatan untuk memperagakan persiapan set partus yang
akan digunakan sesaat sebelum persalinan atau lihat hal berikut ketika
melakukan observasi pada setiap asuhan persalinan:
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang
berbeda
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
STANDAR STANDAR
Standar Proses Standar Proses
ar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja
ervasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
paian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
an 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
4 5
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
STANDAR STANDAR
Standar Proses Standar Proses
Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja
Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
ncapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
STANDAR STANDAR
Standar Proses Standar Proses
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6 6
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
RSUD MAJALENGKA
MENU UTAMA
Instrumen 3: Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sa
MENU MATERNAL
NO. STANDAR KINERJA
PERDARAHAN POSTPARTUM
SEPSIS MATERNAL
PERSALINAN MACET
2. Fasilitas kesehatan memiliki Bank Darah dengan persediaan
darah untuk transfusi
REKAPITULASI & GRAFIK
Catatan rekam medis yang berisi: (Lihat pada 5 Rekam Medis dari kasus terakhir,
jika tidak dapat, catat alasannya)
● Daftar pengawasan istimewa yang dilengkapi setiap 15 menit tentang
pemantauan denyut nadi, tekanan darah, input/output cairan
● Catatan pemasangan infus
● Penyebab perdarahan postpartum
● Pemberian uterotonika: oksitosin, ergometrin, misoprostol (lihat dibawah untuk pemberian sediaan sesuai standar)
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
ar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja
ervasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
paian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
an 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
4 5
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja
Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
ncapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6 6
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
RSUD MAJALENGKA
MENU UTAMA
Instrumen 4: Penatalaksanaan Pre-eklampsia Berat/ Eklampsia di Ru
MENU MATERNAL
NO. STANDAR KINERJA
PERDARAHAN POSTPARTUM
SEPSIS MATERNAL
PERSALINAN MACET
TABEL REKAPAN
2. Obat-obatan dan peralatan yang sesuai selalu tersedia di fasilitas
kesehatan untuk penatalaksanaan pre-eklampsia
berat/eklampsia
Isilah dengan '1' jika jawaban yang diberikan adalah 'Magnesium sulfat'
● Bidan Kepala atau yang setara
● Bidan Pelaksana
● SpOG
● Periksa catatan fasilitas kesehatan tentang SOP penatalaksanaan pre-
eklampsia berat/ eklampsia
● Jadwal penilaian
● Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
● Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian s
* Fasilitas kesehatan dinyatakan memenuhi standar ini apabila 80% dari petugas
kesehatan kompeten melakukan ketrampilan yang dinilai.
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
ar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja
ervasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
paian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
an 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
4 5
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Standar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja
Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
ncapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Total Standar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja 8 8
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
RSUD MAJALENGKA
MENU UTAMA
Instrumen 5: Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan Infeksi Berat di R
MENU MATERNAL
NO. STANDAR KINERJA
PERDARAHAN POSTPARTUM
PERSALINAN MACET
REKAPITULASI & GRAFIK 3. Fasilitas kesehatan memiliki Standar Operasional Prosedur (SOP)
untuk pemberian antibiotik terapi pada ibu dengan sepsis atau
infeksi berat+E41
Catatan rekam medis untuk ibu dengan ketuban pecah >/=18 jam
mendokumentasikan:
● Pemberian antibiotik: pilihan, dosis dan lamanya di terapi tepat
● Terpasang infus intravena
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir dengan infeksi
intrapartum atau ketuban pecah lebih dari 18 jam atau infeksi berat lain. Jika tidak
dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan
Obat berikut selalu tersedia dan siap pakai di farmasi/ unit terkait
● Ampicillin/ Ampicillin sulbactem IV
● Gentamycin intra vena
● Metronidazole intra vena/per oral
Kaji SOP terapi antibiotika untuk kondisi seperti berikut:
● Endomyometritis postpartum dan post abortus
● Ibu dengan demam pada saat persalinan akibat suspek infeksi
intrapartum
Mengkaji catatan di fasilitas kesehatan tentang SOP pemberian antibiotik
profilaksis yang sesuai dengan pedoman nasional
● Ibu dengan ketuban pecah >= 18 jam
● Ibu yang mengalami Seksio sesaria
Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan:
● Teknikal update tentang penggunaan rasional obat-obatan termasuk
antibiotik setidaknya setiap tahun
0 0.00 0 0.00
0 0.00 ### 0 0.00 ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
ar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kine
ervasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
paian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
an 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
4
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 ### 0 0.00
0 0.00 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6 6
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
5 6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
0 0.00 0
0 0.00 0
### 0 0.00 ### 0
0 0.00 0
### ###
0 0.00 0
### ###
0 0.00 0
### ###
0 0.00 0
### ###
0 0.00 0
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0%
NILAI
Proses
0.00
0.00
0.00 ###
0.00
###
0.00
###
0.00
###
0.00
###
0.00
###
NILAI
Proses
6
0
0.00
0.0%
RSUD MAJALENGKA
MENU UTAMA
Instrumen 6: Persalinan Macet di Rumah Sakit
MENU MATERNAL
NO. STANDAR KINERJA
PERDARAHAN POSTPARTUM
SEPSIS MATERNAL
PERSALINAN MACET
REKAPITULASI & GRAFIK 2. Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur Operasional (SOP)
untuk penatalaksanaan persalinan menggunakan partograf
TABEL REKAPAN
3. Algoritma/ job-aids untuk penggunaan partograf terlihat dengan
jelas diletakkan di ruang bersalin rumah sakit
SEKSIO SESAREA
Untuk Standar Kinerja 4, menggunakan catatan rekam medis atau register di ruang operasi, ide
5 seksio sesarea yang tercatat, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan terakhi
4. Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa
penatalaksanaan yang tepat pada semua kasus seksio sesarea
1 2 3 4
Partograf diisi dengan lengkap dan tepat waktu
● Denyut jantung janin
● Penyusupan (molase) tulang kepala janin
● Kemajuan persalinan: dilatasi serviks, penurunan bagian terbawah janin
au register di ruang operasi, identifikasi 5 kasus terakhir seksio sesarea dengan riwayat “Persalinan Macet” dan kaji catatan rekam medis tersebut. (
dilakukan dalam 6 bulan terakhir)
Catatan Rekam Medis mendokumentasikan hal-hal berikut:
● Partograf lengkap
● Informed consent
● Riwayat alergi
● Hematokrit atau Hemaglobin sebelum operasi
● Golongan darah ABO/RH
● Antibiotik Profilaksis dosis tunggal
● Oksitosin setelah operasi
● Laporan operasi
Kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir atau ibu sedang dalam proses
persalinan di ruang bersalin selama penilaian. Jika tidak dapat mengkaji catatan ini,
dokumentasikan alasan pada kolom catatan.
Periksalah apakah hal-hal berikut tersedia 24 jam per hari
● SpOG, dokter umum atau SpB terlatih utuk melakukan seksio sesarea
● Operator anaestesi
● Tim perawat bedah
● Darah untuk persiapan transfusi
● Ruang operasi dan peralatan bedah untu seksio sesarea
● Peralatan anaestesi
● Perlengkapan dan peralatan untuk resusitasi bayi baru lahir
Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan hal berikut:
● Pedoman tertulis yang mengharuskan kehadiran petugas kesehatan yang
kompeten untuk memberikan perawatan bayi baru lahir dan resusitasi
apabila dibutuhkan pada setiap tindaka seksio sesarea
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 ### 0 ###
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
ar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja
ervasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
paian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
an 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
4
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
2 3 4 5 1 2 3 4 5
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 ### 0
0 0.00 0
0 ### 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja 8
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0%
5 6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
1 2 3 4 5 1 2 3 4
0.00 0 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### 0 ###
0
0
0
0
0
0
0
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Proses Standar Proses
8 Total Standar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja
0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
NILAI
ATATAN
Standar Proses
5
0 0.00
0 0.00 ###
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
###
0 0.00 ###
0 0.00
0 ###
0
0
0
0
0
0
0
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
NILAI
Standar Proses
ar Kinerja 8 8
ervasi 0 0
paian 0 0.00
an 0.0% 0.0%
INSTRUMEN
STANDAR
NEONATAL
NAMA FASILITA
TIPE FASILITA
Komplikasi Prematur
Neonatal BBLR
Emergensi
Bersalin
Operasi
Kamar
Ruang
Unit
KRITERIA VERIFIKASI
Tim emergensi terdiri dari Spesialis Anak dan termasuk salah satu dari berikut ini:
Bidan, Perawat, Dokter umum
Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada Troli Emergensi Neonatal atau wadah yang sama fu
● Jadwal pemeriksaan troli atau wadah yang sama fungsinya pada setiap
pergantian dinas petugas Kesehatan
Poster berisi algoritma/ job-aids (sesuai standar WHO) terpasang dan terlihat
dengan jelas untuk dapat digunakan oleh staf yang berisi tentang
● Resusitasi Neonatus
● Kejang
● Sepsis
● Dehidrasi Berat
● Kesulitan nafas
● Hipothermia
● Hipoglikemia
● Catatan/ Log disetiap unit/ ruangan yang berisi jadwal simulasi atau drill
penatalaksanaan emergensi resusitasi neonatus
● Daftar hadir peserta simulasi atau drill penatalaksanaan emergensi
resusitasi neonatus
0 0 0
diisi assessor diisi tanggal
2
TANGGAL
Ruang NICU
Ruang Bayi
Ruang Bayi
Ruang SCN
Ruang SCN
Emergensi
Bersalin
Operasi
Kamar
Ruang
Unit
CATATAN
NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00 ###
0 0 0 1 1 1 1 1
NILAI
Standar Proses
Total Standar Kinerja 5 5
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0%
diisi assessor diisi tanggal
3
TANGGAL
Ruang NICU
Ruang NICU
Ruang Bayi
Ruang SCN
Emergensi
Bersalin
Operasi
Kamar
Ruang
Unit
CATATAN
NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00 ###
1 1 1 1 1 1 1
NILAI
Standar Proses
Total Standar Kinerja 5 5
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0%
diisi assessor diisi tanggal
4
TANGGAL
Ruang NICU
Ruang Bayi
Ruang SCN
Emergensi
Bersalin
Operasi
Kamar
Ruang
Unit
CATATAN
NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00 ###
1 1 1 1 1 1
NILAI
Standar Proses
Total Standar Kinerja 5 5
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0%
diisi assessor diisi tanggal
5
TANGGAL
Ruang NICU
Ruang Bayi
Ruang SCN
Emergensi
Bersalin
Operasi
Kamar
Ruang
Unit
CATATAN
NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00 ###
1 1 1 1 1 1
NILAI
Standar Proses
Total Standar Kinerja 5 5
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0%
diisi assessor diisi tanggal
FASILITAS 6
TANGGAL
Ruang NICU
Ruang Bayi
Ruang SCN
Emergensi
Bersalin
Operasi
Kamar
Ruang
Unit
CATATAN
NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00 ###
1 1 1 1 1 1
NILAI
Standar Proses
Total Standar Kinerja 5 5
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0%
diisi assessor diisi tanggal
TANGGAL
CATATAN
NILAI
Standar Proses
0 0.00 ###
AZ15 Assessor
BS13 P1 1 P1 0 LKBK
0 0.00 ### P1 1 P1 0 P2 0 MNHCC
PF 0 P3 0 FASILITAS
0 P4 diisi assessor
0 0.00 PF 2 0 PF 0
### 0 0
0
0 0.00
###
0 0.00 ###
NILAI
Standar Proses
Total Standar Kinerja 5 5
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0%
Troli Emergensi Neonatal:
DAFTAR KELENGKAPAN TROLLEY EMERGENCY NEONATAL (BAYI)
Emergensi
Bersalin
Operasi
Kamar
Ruang
Unit
NO. NAMA
-1
Ruang Bayi
0
1
-1
Ruang SCN
-1
Ruang NICU
CATATAN
Unit
0
-1
Emergensi
Ruang
0
-1
Bersalin
Kamar
0
-1
Operasi
0
-1
Ruang Bayi
0
2
-1
Ruang SCN
0
-1
Ruang NICU
CATATAN
Unit
0
-1
Emergensi
Ruang
0
-1
Bersalin
Kamar
0
-1
Operasi
0
-1
Ruang Bayi
0
3
-1
Ruang SCN
0
-1
Ruang NICU
CATATAN
Unit
-1
Emergensi
Ruang
-1
Bersalin
Kamar
0
-1
0 Operasi
-1
Ruang Bayi
0
4
-1
Ruang SCN
0
-1
Ruang NICU
CATATAN
Unit
0
-1
Emergensi
Ruang
0
-1
Bersalin
Kamar
0
-1
Operasi
0
-1
Ruang Bayi
5
0
5
-1
Ruang SCN
-1
Ruang NICU
CATATAN
Unit
0
-1
Emergensi
Ruang
0
-1
Bersalin
Kamar
0
-1
Operasi
0
-1
Ruang Bayi
0
6
-1
Ruang SCN
0
-1
Ruang NICU
CATATAN
RSUD MAJALENGKA
MENU UTAMA
Instrumen 2: Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit
MENU NEONATAL
NO. STANDAR KINERJA
RESPONS EMERGENSI 1. Terdapat Infant Warmer dan set resusitasi neonatus dalam
jumlah yang mencukupi dan terletak dekat dengan Kamar
Bersalin/ Kamar Operasi
RESUSITASI NEONATUS
SEPSIS NEONATAL
METODE KANGGURU
TABEL REKAPAN
● Kamar bersalin
● Kamar operasi
Kaji SPO tentang hal berikut:
● Radiant warmer atau lampu pemanas dinyalakan sebelum setiap
persalinan
● Petugas kesehatan yang kompeten untuk melakukan resusitasi neonatus
pada setiap persalinan
● Petugas kesehatan yang berwenang untuk melakukan intubasi pada
neonatus dengan segera apabila diperlukan
Kaji SOP tentang penatalaksanaan pasca resusitasi neonatus
● Lembar berisi catatan proses resusitasi dan rencana pasca resusitasi
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
0.00 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
m Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja
ervasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
paian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
an 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
4 5 FASIL
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
0.00 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja
Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
ncapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
FASILITAS 6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00### 0 0.00###
0.00 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Total Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja 6 6
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
RSUD MAJALENGKA
MENU UTAMA
Instrumen 3: Penatalaksanaan Neonatal Sepsis di Rumah Sakit
MENU NEONATAL
NO. STANDAR KINERJA
NEONATAL SEPSIS
IMD & ASI EKSKLUSIF 2. Antibiotik yang sesuai untuk terapi infeksi pada neonatus adalah
tersedia untuk digunakan di fasilitas kesehatan ini
METODE KANGGURU
REKAPITULASI & GRAFIK 3. Peralatan dan perlengkapan untuk perawatan infeksi pada
neonatus adalah tersedia dan siap pakai di fasilitas ini
TABEL REKAPAN
● Injeksi Gentamisin
● Injeksi Ampisilin/ Ampisillin surbaktam
● Generasi ketiga sefalosporin Cefotaxime dan Ceftazidime
Peralatan dan perlengkapan berikut tersedia dan siap pakai
● Spuit 1 ml
● Set infus (aboket dan selang infus)
● Set long-line (venoket)
● Jarum 27, 25
Catatan rekam medis menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium sebagai
berikut:
● Kultur darah
● Pemeriksaan darah perifer lengkap
● I:T Ratio
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak
dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0 0.00 ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
m Kinerja 8 8 Total Sistem Kinerja 8 8 Total Sistem Kinerja
ervasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
paian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
an 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
4 5
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Total Sistem Kinerja 8 8 Total Sistem Kinerja 8 8 Total Sistem Kiner
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
FASILITAS 6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00 0
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### 0
0 0.00 0 0.00
### 0
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### 0
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00 0
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### 0
0 0.00 0 0.00
### 0
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### 0
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Total Sistem Kinerja 8 8 Total Sistem Kinerja 8 8
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
RSUD MAJALENGKA
MENU UTAMA
Instrumen 4: Pemberian Steroid Antenatal Untuk Mencegah Kompli
MENU NEONATAL
NO. STANDAR KINERJA
NEONATAL SEPSIS
TABEL REKAPAN
tuk Mencegah Komplikasi Prematur di Rumah Sakit 1
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
m Kinerja 3 3 Total Sistem Kinerja 3 3 Total Sistem Kinerja
ervasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
paian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
an 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
4 5 FASIL
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Sistem Kinerja 3 3 Total Sistem Kinerja 3 3 Total Sistem Kinerja
Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
ncapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
FASILITAS 6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Total Sistem Kinerja 3 3 Total Sistem Kinerja 3 3
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
RSUD MAJALENGKA
MENU UTAMA
Instrumen 5: Inisiasi Menyusu Dini & ASI Eksklusif di Rumah Sakit
MENU NEONATAL
NO. STANDAR KINERJA
NEONATAL SEPSIS
METODE KANGGURU 3. Algoritma/ Jobaids tentang IMD dan ASI Ekslklusif yang
terpasang dengan jelas dilokasi pelayanan ibu hamil, nifas, dan
NEONATUS DENGAN BBLR bayi
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 ###
0 0.00 0 0.00
0 ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
m Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja
ervasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
paian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
an 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
4 5
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
1 0.00 1 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Total Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kiner
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
FASILITAS 6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
1 0.00 1 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Total Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja 6 6
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
RSUD MAJALENGKA
MENU UTAMA
Instrumen 6: Perawatan Metode Kangguru (PMK) di Rumah Sakit
MENU NEONATAL
NO. STANDAR KINERJA
RESPONS EMERGENSI 1. Tenaga kesehatan melakukan PMK untuk semua BBLR yang
stabil dengan berat badan < 2500 gr
RESUSITASI NEONATUS
NEONATAL SEPSIS
STEROID PADA BBLR 2. Terdapat Standar Prosedur Operasional (SPO) tentang PMK di
fasilitas kesehatan
IMD & ASI EKSKLUSIF
METODE KANGGURU
Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang
berbeda
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
m Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja
ervasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
paian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
an 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
4 5 FASIL
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja
Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
ncapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
FASILITAS 6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00### 0 0.00###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Total Sistem Kinerja 6 6 Total Sistem Kinerja 6 6
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
RSUD MAJALENGKA
MENU UTAMA
Instrumen 7: Perawatan Neonatus Dengan Berat Badan Lahir Renda
MENU NEONATAL
NO. STANDAR KINERJA
NEONATAL SEPSIS
METODE KANGGURU
TABEL REKAPAN
Catatan rekam medis untuk bayi < 2500 gr, mendokumentasikan hal-hal
berikut :
● Berat badan ditimbang setiap hari
● Pola kenaikan berat badan dapat terlihat
Bayi dengan BB < 1.8 kg perlu dijaga nutrisi oralnya setelah bayi sudah bisa
menerima makanan dengan normal :
● 24 Kkal/ 30 cc ASI atau susu
● 150-200 cc/kg/hari
Catatan untuk penilai: mengkaji minimal 5 catatan rekam medis neonatus. Apabila
tidak dapat melakukan pengkaji an, catat alasan pada kolom yang tersedia dalam
rekam medis.
Dokumen SPO tentang pedoman pemberian nutrisi neonatus berat badan
rendah berisi
● Kalori yang: diperlukan sesuai berat badan
● Volume yang diperlukan sesuai berat badan
● Diharapkan pertambahan berat badan 15 - 30 g/ kg/ hari
● Cara pemberian nutrisi sesuai dengan perkembangan dan kondisi
neonatus
● cara menyiapkan nutrisi oral sesuai dengan kebutuhan kalori
Adanya Algoritma/ job aids terlihat dengan jelas untuk digunakan oleh staf
yang berisi
● Cara : menyiapkan susu
untuk
● OGT 5 dan 8 F
● Sendok teh
● Cawan/ botol untuk menyiapkan susu
● Spuit 10 dan 20 cc
● Timbangan dengan akurasi 5 gram
Catatan rekam medis untuk bayi < 2500 gr, mendokumentasikan hal-hal
berikut :
● NaCl
● KCl
● Kalsium
● Dextros
● Cara menyiapkan cairan sesuai standar pencegahan infeksi
● Pemberian volume cairan IV & oral yang diperlukan BBLR sesuai usia
Adanya algoritma/ job aid terlihat dengan jelas untuk digunakan oleh staf
yang berisi tentang :
● Cara menyiapkan cairan infus
● Panduan pemantauan pemberian cairan IV
Terdapat daftar persediaan cairan dan jumlah barang yang tersedia sesuai
dengan kebutuhan :
● Infus Set
● D10
● D5
● NACl
● KCl
● Kalsium
● Pompa Infus
Catatan rekam medis untuk bayi < 2500 gr, mendokumentasikan hal-hal
berikut:
● Laju pernapasan diukur setiap hari
● Saturasi O2 diukur setiap hari
● Volume oksigen yang diterima setiap hari
● konsentrasion O2 yang diterima setiap hari
Dokumen SPO tentang pedoman pemberian oksigen untuk neonatus berat
badan rendah berisi
● Perlengkapan yang diperlukan untuk pemberian oksigen pada neonatus
berat badan rendah
● Tujuan penunjang pernapasan : bernapas nyaman, laju pernapasan 40 –
60, saturasi oksigen 88 – 92 %
● Indikasi untuk memberikan alat bantuan pernapasan
● Cara pemberian oksigen sesuai penyakit atau kondisi neonatus
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
m Kinerja 12 12 Total Sistem Kinerja 12 12 Total Sistem Kinerja
ervasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
paian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
an 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
4 5 FASIL
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Sistem Kinerja 12 12 Total Sistem Kinerja 12 12 Total Sistem Kinerja
Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
ncapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
FASILITAS 6
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
Total Sistem Kinerja 12 12 Total Sistem Kinerja 12 12
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
INSTRUMEN
STANDAR
Tata Kelola Klin
NAMA FASILITA
TIPE FASILITA
KEPUASAN PELANGGAN
TABEL REKAPAN 2.
3.
4.
RSUD MAJALENGKA
Instrumen 1: Kinerja Klinik dan Evaluasi di Rumah Sakit
STANDAR KINERJA
Fasilitas kesehatan melakukan audit terhadap setiap kasus lahir mati dan
kematian neonatus
1
KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN
● Tim/ komite yang melakukan kajian terhadap kasus-kasus near miss dan
menentukan kasus yang membutuhkan audit pada level 1 atau 2
● Jadwal kegiatan near miss audit setidaknya satu kali per bulan
tergantung jumlah kasus di fasilitas
● Daftar hadir pada setiap kegiatan near miss audit yang dihadiri oleh
profesional terkait: Spesialis Obgyn, Spesialis Anak, Spesialis Anestesi,
Dokter umum, bidan dan perawat
● Laporan tertulis berisi rencana tidak lanjut dari setiap kasus near miss
● Laporan tertulis dari setiap kematian ibu yang dilaporkan ke Direktur RS/
Komite Medik 24 jam
Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal-hal berikut:
● bahwa:
audit (level 1) harus dilakukan pada setiap kasus lahir mati dan kematian
neonatus
audit (level 2) harus dilakukan pada setiap kasus lahir mati dan kematian
neonatus dengan berat lahir > 2000 gram
● Audit Kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan setidaknya dalam 1
bulan oleh dokter spesialis Anak dan Tim Perinatologi
● Audit Kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan pada setiap kasus
lahir mati dan kematian neonatus dengan berat lahir > 2000 gram
setidaknya dalam 24 jam oleh dokter spesialis Anak dan Tim Perinatologi
● Audit Kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan pada setiap kasus
lahir mati dan kematian neonatus dengan berat lahir > 2000 gram
setidaknya dalam 24 jam oleh dokter spesialis Anak dan Tim Perinatologi
● Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang dihadiri oleh
profesional terkait: Spesialis Obgyn, Spesialis Anak, Spesialis Anestesi,
Dokter umum, bidan dan perawatan
● Laporan tertulis dari setiap kasus lahir mati dan kematian neonatus
dengan berat lahir ≥2000 gram yang dilaporkan ke Direktur/ Komite Medik
dalam 24 jam
diisi assessor diisi tanggal diisi assessor diisi tanggal
### 2
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Sistem Kinerja 4 4 Total Sistem Kinerja 4
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0%
diisi tanggal diisi assessor diisi tanggal
### 3 ### 4
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Proses Standar Proses
4 Total Sistem Kinerja 4 4
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
diisi assessor diisi tanggal diisi assessor diisi tanggal
### 5
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Sistem Kinerja 4 4 Total Sistem Kinerja 4
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0%
diisi tanggal diisi assessor diisi tanggal
### 6 ###
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Proses Standar Proses
4 Total Sistem Kinerja 4 4
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
P1 LKBK
P2 MNHCC
P3 FASILITAS
P4
PF
RSUD MAJALENGKA
MENU UTAMA
Instrumen 2: Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit
MENU TATA KELOLA
NO.
KEPUASAN PELANGGAN
2.
TABEL REKAPAN
RSUD MAJALENGKA
Instrumen 2: Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit
STANDAR KINERJA
0 0.00 0
###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Sistem Kinerja 2 2 Total Sistem Kinerja 2
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0%
3 4
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Proses Standar Proses
2 Total Sistem Kinerja 2 2
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
5
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Sistem Kinerja 2 2 Total Sistem Kinerja 2
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0%
6
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
NILAI NILAI
Proses Standar Proses
2 Total Sistem Kinerja 2 2
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
INSTRUMEN
STANDAR
Pencegahan Infe
NAMA FASILITA
TIPE FASILITA
Pencegahan In
Worksheet developed by Yosri Azw
PENILAIAN
STANDAR KINERJA
ncegahan Infeksi di Rumah Sakit
NAMA FASILITAS : RSUD MAJALENGKA
TIPE FASILITAS : PEMERINTAH
KECAMATAN : MAJALENGKA
KABUPATEN : MAJALENGKA
PROVINSI : JAWA BARAT
Pencegahan Infeksi Di Rumah Sakit
Worksheet developed by Yosri Azwar, Mei 2012, All rights reserved.
RSUD MAJALENGKA
MENU UTAMA
Instrumen 1: Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit
MENU P. INFEKSI
NO.
PENCEGAHAN INFEKSI 1.
TABEL REKAPAN
2.
TABEL REKAPAN
3.
4.
TABEL REKAPAN
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
[1]
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terba
Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 2008
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kesehata
RSUD MAJALENGKA
Instrumen 1: Pencegahan Infeksi di Rumah Sakit
STANDAR KINERJA
Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care) mempunyai wadah
pembuangan benda tajam sesuai spesifikasi dan menggunakannya sesuai
standar
Penyiapan larutan klorin di Kamar Operasi dan Kamar Operasi dan Ruang
Paska Operasi (High Care) untuk pemrosesan alat pakai ulang sesuai
standar
Penyiapan larutan klorin di Kamar Operasi dan Kamar Operasi dan Ruang
Paska Operasi (High Care) untuk pemrosesan alat pakai ulang sesuai
standar
Pemrosesan alat pakai ulang di Kamar Operasi dan Kamar Operasi dan
Ruang Paska Operasi (High Care) pada tempat yang sesuai rekomendasi
[1]
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbatas, YBP-SP, Jakarta 2004
Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 2008
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kesehatan Lainnya. Depertemn Kesehatan RI 2010
1
KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN
Terdapat*:
• SK Direktur Rumah Sakit tentang Komite PPIRS
• Laporan Rutin kegiatan Komitee PPIRS
• Ruang Komite PPIRS
• Tim PPIRS
• IPCN purnawaktu
• Laporan pelaksanaan rutin surveilans PI
* Didapatkan dari Komite, Tim PPIRS atau IPCN di Rumah Sakit serta periksa
dokumen
Terdapat standar prosedural operasional tentang*:
• Kebersihan dan Kesehatan Tangan
• Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
• Pemrosesan Alat Pakai Ulang (APU)
• Penatalaksanaan Limbah
• Penatalaksanaan Linen
• Pengendalian Ventilasi Lingkungan
• Penanganan Peralatan Pasien
• Penggunaan Antibiotik
• Pengisian Rekam Medis
• Kebersihan dan Kesehatan Ruangan
• Penanganan Benda Tajam dan Pasca Pajanan
• Monitoring Penerapan dan Audit PPIRS
* Didapatkan dari Komite, Tim PPIRS atau IPCN di Rumah Sakit serta periksa
kelengkapan dokumen
Tempat berikut tampak bersih*:
● Ruang observasi kala I persalinan
● Kamar Bersalin (VK)
● Ruang Nifas
● Ruang Perina
● Kamar Operasi (OK)
● Ruang Pasca Operasi (High Care)
● Ruang Gawat Darurat
● Area pemrosesan alat bekas pakai tindakan
● Area/ peralatan sterilisasi/ DTT**
● Area dan lemari penyimpanan peralatan yang telah di DTT**/ Sterilisasi
*tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau sarang
laba-laba
Di Ruang Observasi Kala Satu Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas :
• Wadah dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di DTT**
dan dikeringkan sebelum diisi.
• Wadah diberi label yang mencantumkan nama cairan antiseptik dan
tanggal pengisian.
• Kasa atau gulungan kapas disimpan dalam wadah metal atau plastic
bertutup yang kering dan telah di DTT**
• Korentang disimpan dalam wadah kering yang telah di DTT** pada
setiap pergantian petugas
**DTT=Disinfeksi Tingkat Tinggi
Penyiapan larutan klorin di Ruang Observasi Kala Satu Persalinan, Kamar
Bersalin dan Ruang Nifas untuk pemrosesan alat pakai ulang sesuai
standar
Di Ruang Perina:
• Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat dari: kotak
karton tebal tertutup dengan lubang yang cukup untuk memasukkan
jarum suntik, spuit dan benda tajam lainnya
• Wadah dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di DTTii
dan dikeringkan sebelum diisi.
• Wadah diberi label yang mencantumkan nama cairan antiseptik dan
tanggal pengisian.
• Kasa atau gulungan kapas disimpan dalam wadah metal atau plastic
bertutup yang kering dan telah di DTTii
• Korentang disimpan dalam wadah kering yang telah di DTTii pada
setiap pergantian petugas
Petugas menyiapkan larutan klorin seperti berikut:
• Wadah plastik digunakan untuk larutan klorin
• Larutan klorin baru dipersiapkan pada pagi hari atau lebih awal jika
diperlukan
• Larutan klorin 0,5% digunakan untuk merendam alat habis pakai
selama 10 menit
• Alat dikeluarkan dari larutan klorin dan dibilas dengan air DTT
segera
Larutan Klorin dapat dibuat dalam 2 pilihan, (pilih salah satu, A atau B) :
• Wadah dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di DTTii
dan dikeringkan
• Wadah diberi sebelum diisi.
label yang mencantumkan nama cairan antiseptik dan
tanggal pengisian.
• Kasa atau gulungan kapas disimpan dalam wadah metal atau plastic
bertutup yang kering dan telah di DTTii
• Korentang disimpan dalam wadah kering yang telah di DTTii pada
setiap pergantian petugas
Petugas menyiapkan larutan klorin seperti berikut :
• Wadah plastik digunakan untuk larutan klorin
• Larutan klorin baru dipersiapkan pada pagi hari atau lebih awal jika
diperlukan
• Larutan klorin 0,5% digunakan untuk merendam alat habis pakai
selama 10 menit
• Alat dikeluarkan dari larutan klorin dan dibilas dengan air DTT
segera
Larutan Klorin dapat dibuat dalam 2 pilihan, (pilih salah satu, A atau B) :
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0 0.00
0
0
0 0.00
0
0 0.00 0
NILAI
Standar Proses
Total Sistem Kinerja 27 27 Total Sistem Kinerja
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian
diisi tanggal diisi assessor diisi tanggal
### ###
3 4
NILAI NILAI
Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
0 0.00 0 0 0.00 0
NILAI NILAI
Standar Proses Standar Proses
27 27 Total Sistem Kinerja 27 27
0 0 Total Diobservasi 0 0
0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
diisi assessor diisi tanggal diisi assessor diisi tanggal
### 5
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
###
0 0.00 0
###
0 0.00 ### 0
NILAI NILAI
Standar Proses Standar
Total Sistem Kinerja 27 27 Total Sistem Kinerja 27
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0%
diisi tanggal diisi assessor diisi tanggal
### 6 ###
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
Proses Standar Proses
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 ### 0 0.00 ###
NILAI NILAI
Proses Standar Proses
27 Total Sistem Kinerja 27 27
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
P1 LKBK
P2 MNHCC
P1 LKBK
P2 MNHCC
P3 FASILITAS
P4
PF
KE MENU RSUD MAJALENGKA
UTAMA
MATERNAL
ASESME
ASESOR Pendampingan TANGGAL
N
1 0 0 30/12/99
2 0 0 30/12/99
3 0 0 30/12/99
4 0 0 30/12/99
5 0 0 30/12/1899
6 0 0 30/12/99
NEONATAL
ASESMEN ASESOR Pendampingan TANGGAL
1 0 0 30/12/99
2 0 0 30/12/99
3 0 0 30/12/99
4 0 0 30/12/99
5 0 0 30/12/99
6 0 0 30/12/99
ASESME
ASESOR Pendampingan TANGGAL
N
1 0 0 30/12/99
2 0 0 30/12/99
3 0 0 30/12/99
4 0 0 30/12/99
5 0 0 30/12/99
6 0 0 30/12/99
PENCEGAHAN INFEKSI
1 0 0 30/12/99
2 0 0 30/12/99
3 0 0 30/12/99
4 0 0 30/12/99
5 0 0 30/12/99
6 0 0 30/12/99
JIKA LKBK, SIKLUS
ASSESSMENT KE ASSESSOR PENDAMPINGAN
KE
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
KABUPATEN MAJALENGKA
MATERNAL
Instrumen 1. Respon Kedaruratan : Jumlah standar yang dicapai dari 5 adala
Instrumen 5. SEPSIS dan Infeksi : Jumlah standar yang dicapai dari 6 adalah
NEONATUS
Instrumen 1. Respon Kedaruratan : Jumlah standar yang dicapai dari 5 adala
TATA KELOLA
Instrumen 1. Kinerja dan Evaluasi : Jumlah standar yang dicapai dari 4 adalah
Instrumen 2. Umpan Balik Pelanggan : Jumlah standar yang dicapai dari 2 ada
PENCEGAHAN INFEKSI
Instrumen 1. Pencegahan Infeksi : Jumlah standar yang dicapai dari 20 adalah
RANGKUMAN SKOR
Skor Maternal
A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai
Skor Neonatus
A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai
Skor Tata Kelola
A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai
Skor Pencegahan Infeksi
A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai
Skor Total Penilaian Klinis
A. Jumlah total Standar yang Dicapai
B. Persentase Standar yang dicapai
STANDARD TOTAL (ST)
5 6 6
5 6 6
5 6 6
5 6 6
5 6 6
5 6 6
5 6 8
5 6 8
5 6 8
5 6 8
5 6 8
5 6 8
Standard total
4 2 6
4 2 6
4 2 6
4 2 6
4 2 6
4 2 6
Standard
Standard Total Nilai Capaian
Observed
27 0 0
27 0 0
27 0 0
27 0 0
27 0 0
27 0 0
RINGKASAN
RSUD MAJALENGKA
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0
PE
ke-1 ke-2
5 5
i dari 6 adalah 0 0
6 6
ai dari 8 adalah 0 0
8 8
6 6
8 8
5 5
dar yang dicapai dari 6 adalah 0 0
6 6
yang dicapai dari 8 adalah 0 0
8 8
r yang dicapai dari 3 adalah 0 0
3 3
i dari 6 adalah 0 0
6 6
ai dari 6 adalah 0 0
6 6
ang dicapai dari 12 adalah 0 0
12 12
4 4
2 2
27 27
PE
MAN SKOR ke-1 ke-2
Dicapai 0 0
#DIV/0! #DIV/0!
Dicapai 0 0
#DIV/0! #DIV/0!
Dicapai 0 0
#DIV/0! #DIV/0!
Dicapai 0 0
#DIV/0! #DIV/0!
Dicapai 0 0
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL (ST) TOTAL ST
Instrumen
Instrumen 4 Instrumen 5 TOTAL STANDARD
6
8 6 8 39
8 6 8 39
8 6 8 39
8 6 8 39
8 6 8 39
8 6 8 39
3 6 6 12
3 6 6 12
3 6 6 12
3 6 6 12
3 6 6 12
3 6 6 12
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Persentase
Capaian
HI1S04
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
NGKASAN
MAJALENGKA
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0
PERIODE ASSESSMENT
0 0 0 0
5 5 5 5
0 0 0 0
6 6 6 6
0 0 0 0
6 6 6 6
0 0 0 0
8 8 8 8
0 0 0 0
6 6 6 6
0 0 0 0
8 8 8 8
0 0 0 0
5 5 5 5
0 0 0 0
6 6 6 6
0 0 0 0
8 8 8 8
0 0 0 0
3 3 3 3
0 0 0 0
6 6 6 6
0 0 0 0
6 6 6 6
0 0 0 0
12 12 12 12
0 0 0 0
4 4 4 4
0 0 0 0
2 2 2 2
0 0 0 0
27 27 27 27
PERIODE ASSESSMENT
ke-3 ke-4 ke-5 ke-6
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
STANDARDS OBSERVED (SO)
Instrument Instrume
Instrument 2 Instrument 4 Instrument 5
1 nt 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
46 0 0 0 0
46 0 0 0 0
46 0 0 0 0
46 0 0 0 0
46 0 0 0 0
46 0 0 0 0
CAPAIAN
Instrumen 2 total Nilai Capaian INST1 INST2
KINERJA
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTA
CAPAIAN STANDAR
L SO
TOTA
Instru L ST Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai Nilai
ment Instru Instru Instru Instru Instru
OBSE Instrumen 2
6 men 1 men 3 men 4 men 5 men 6
RVED
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
PERSENTASE CAPAIAN PER INSTRUMEN
TOTAL CAPAIAN
(CAPAIAN STANDARD/ STANDARD OBSERVED)
TOTAL NILAI
INST1 INST2 INST3 INST4 INST5
CAPAIAN
0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL
PERSENTASE C
CAPAIAN STANDAR CAPAIA (CAPAIAN STANDA
N
TOTAL
Nilai Nilai NILAI
Nilai Instrumen 5 Instrum Instrum INST1 INST2
CAPAIA
en 6 en 7 N
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
TRUMEN
OBSERVED)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
HM1S01 ->
HN1S01
H=Hospital;
-> H=Hospital;
HT1S01
M1=Maternal
->N1=Neonatal
H=Hospital;
Instrumen
HI1S01
T1=Tata
Instrumen
1;
-> S01=Standard
H=Hospital;
Kelola
1; S01=Standard
Instrumen
I1=Infection
01 1; 01
S01=Standard
Control Instrumen
02 1; S01=Standard 03
PEMERINTAH MATE
ASM PEN ASR TGL HM1S01 HM1S02 HM1S03 HM1S04 HM1S05 HM2S01
1 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
2 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
3 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
4 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
5 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
6 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
NEWB
ASM PEN ASR TGL HN1S01 HN1S02 HN1S03 HN1S04 HN1S05 HN2S01
1 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
2 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
3 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
4 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
5 0 FASILITAS 30/12/99 0 0 0 0 0 0
6 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
PIRS IN
ASM Column1 ASR TGL HI1S01 HI1S02 HI1S03 HI1S04 HI1S05 HI1S06
1 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
2 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
3 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
4 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
5 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
6 0 0 30/12/99 0 0 0 0 0 0
INSTRUMEN KLINIS
HM2S02 HM2S03 HM2S04 HM2S05 HM2S06 HM3S01 HM3S02 HM3S03 HM3S04 HM3S05 HM3S06 HM4S01
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S NEONATAL STANDAR
HN3S08 HN4S01 HN4S02 HN4S03 HN5S01 HN5S02 HN5S03 HN5S04 HN5S05 HN5S06 HN6S01 HN6S02
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HN6S03 HN6S04 HN6S05 HN6S06 HN1P01 HN1P02 HN1P03 HN1P04 HN1P05 HN2P01 HN2P02 HN2P03
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
TAL PROSES
HN4P01 HN4P02 HN4P03 HN5P01 HN5P02 HN5P03 HN5P04 HN5P05 HN5P06 HN6P01 HN6P02
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
HM5P01 HM5P02 HM5P03 HM5P04 HM5P05 HM5P06 HM6P01 HM6P02 HM6P03 HM6P04 HM6P05
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Ergometrine/ Methyl- IM or IV (slowly): 0,2 Repeat 0,2 mg. after Five doses (Total 1,0 High blood pressure,
ergometrine mg. 15 minutes. If mg.) pre-eclampsia, heart
required, give 0,2 disease
mg. IM or IV (slowly)
every 4 hours.
10 mg. IV. If Diastole BP still >110 5mg SL. If Diastole BP still >110
mmHg. After 10 minutes, give 20mg mmHg after 10 minutes, give an
IV, increase the dose to 40mg and additional 5mg under the tongue
then 80mg if satisfactory response is
not obtained after 10 minutes of
each dose
Administration of Magnesium Sulphate
Recommendation Loading Dose of MgSO4
USAID/ ACCESS 2007, 2009 4g IV 20% solution over 5-10
minutes.