PANITIA PELAKSANA BASIC TRAINING LK-1

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

(ASSOCIANTION OF ISLAMIC UNIVERSITY STUDENTS)
CABANG PALU
KOMISARIAT PERSIAPAN PSDKU UNTAD II TOUNA
Sekretariat: BTN Grand Cempaka Indah Kelurahan Uemalingku Kec. Ratolindo KP. 94683

Nomor : 004/B/PP/09/1444
Lampiran : 03 (Tiga) lembar
Perihal : Permohonan Izin Dan
Formulir Pendaftaran Kepada Yang Terhormat,
Orang Tua/Wali
Di -
Tempat
Assalamu Alaikum Wr. Wb

Teriring salam dan do’a, Semoga Allah SWT Melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya kepada
Bapak/Ibu dalam menjalankan aktifitas keseharian. Aamiin.

Sehubungan dengan hasil rapat Bidang Penelitian, Pengembangan dan Pembinaan Anggota (PPPA)
Himpunan Mahasiswa Islam (HMI) Cabang Palu Komisariat Persiapan PSDKU Untad II Touna
tentang Pelaksanaan Latihan Kader I (Basic Training) Angkatan Ke-IV. Olehnya, atas nama Panitia
Pelaksana dan seluruh pengurus HMI Komisariat Persiapan PSDKU Untad II Touna. Maka dengan
ini kami memohon kiranya Bapak/Ibu dapat memberikan izin untuk mengikuti kegiatan tersebut .
Yang InsyaAllah akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu - Minggu, 05 - 09 Oktober 2022

Pukul : 19:00 WITA s/d selesai
Tempat : Satuan Pendidikan Non Formal (SKB) Kab. Tojo Una-Una

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Billahitaufiq Walhidayah
Wassalamu’Alaikum Wr. Wb.
Ampana, 04 Rabiul Awal 1444 H
30 September 2022 M

PANITIA PELAKSANA LK I (BASIC

TRAINING) HIMPUNAN MAHASISWA
ISLAM (HMI) CABANG PALU KOMISARIAT
PERSIAPAN PSDKU UNTAD II
TOUNA

FIRMANSYAH AL’FATUR
KETUA PANITIA SEKRETARIS PANITIA
Mengetahui,
PENGURUS HMI CABANG PALU
KOMISARIAT PERSIAPAN PSDKU UNTAD II TOUNA

MOH. JUMADIL
FORMATURE/ KETUA UMUM
 PANITIA PELAKSANA BASIC TRAINING LK-1
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(ASSOCIANTION OF ISLAMIC UNIVERSITY STUDENTS)
CABANG PALU
KOMISARIAT PERSIAPAN PSDKU UNTAD II TOUNA
Sekretariat: BTN Grand Cempaka Indah Kelurahan Uemalingku Kec. Ratolindo KP. 94683

Lampiran
PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Dengan ini kami selaku Orang Tua/Wali memberikan izin kepada anak kami :

Nama :

Program Studi :

Alamat :

Untuk mengikuti kegiatan Latihan Kader I (Basic Training) Angkatan Ke-IV Himpunan Mahasiswa

Islam Komisariat Persiapan PSDKU Untad II Touna .

Mengetahui,

Orang Tua/Wali
 PANITIA PELAKSANA BASIC TRAINING LK-1
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(ASSOCIANTION OF ISLAMIC UNIVERSITY STUDENTS)
CABANG PALU
KOMISARIAT PERSIAPAN PSDKU UNTAD II TOUNA
Sekretariat: BTN Grand Cempaka Indah Kelurahan Uemalingku Kec. Ratolindo KP. 94683

FORMULIR PENDAFTARAN LK I (BASIC TRAINING) ANGKATAN KE-IV

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM (HMI) CABANG PALU
KOMISARIAT PERSIAPAN PSDKU UNTAD II TOUNA

NAMA : ……………………………………………….................. (L/P)

TEMPAT/TGL.LAHIR : …………………………………………………………..
ASAL UNIVERSITAS : …………………………………………………………..
FAKULTAS/JURUSAN : …………………………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………………………..
NO.TELP/HP : …………………………………………………………..

PENGALAMAN ORGANISASI :
1. INTRA KAMPUS : 1. ………………………………………………………..
2. ………………………………………………………..
3. ………………………………………………………..
2. EKSTRA KAMPUS : 1. ………………………………………………………..
2. ………………………………………………………..
3. ………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan kesiapan untuk mengikuti LK 1 (basic training) Angkatan Ke-IV Himpunan
Mahasiswa Islam (HMI) Cabang Palu Komisariat Persiapan PSDKU Untad II Touna, guna menjalin silaturahmi
Ukhuwah Islamiyah dan bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan tata tertib pengkaderan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Ampana, 2022

Peserta

------------------------

Catatan :
1. Mengunakan pakaian rapi dan berkerah
2. Membawa perlengkapan ibadah (Alat Sholat dan Al-Quran)
3. Membawa pakaian ganti
4. Membawa almamater/perlengkapan kemahasiswaan
5. Membawa perlengkapan mandi
6. Membawa perlengkapan alat tulis menulis
7. Mengunakan sepatu dan membawa sendal
8. Formulir paling lambat dikembalikan pada tanggal 03 Oktober 2022 kepada Panitia Pelaksana