KUESIONER

MOTIAVASI IBU DALAM MELAKUKAN PEMERIKSAAN IVA

Petunjuk Pengisian :

SS : Sangat setuju

S : Setuju

TS : Tidak setuju

STS : Sangat tidak setuju

No. Item Pernyataan / Pertanyaan SS S TS STS

1. Saya mengganggap pemeriksaan IVA itu penting untuk
deteksi dini kanker serviks
2. Setiap ibu-ibu yang sudah menikah perlu melakukan
pemeriksaan IVA
3. Anda diberi kebebasan oleh suami untuk datang ke
puskesmas untuk melakukan pemeriksaan IVA
4. Semua keluarga terutama suami mendukung anda dalam
melakukan pemeriksaan IVA untuk deteksi dini kanker
serviks
5. Setiap ibu-ibu wanita usia subur perlu mendapat
sosialisasi tentang pemeriksaan IVA
6. Anda tidak pernah tahu tentang informasi pemeriksaan
IVA
7. Anda telah mengetahui program tentang tes IVA untuk
deteksi dini kanker serviks
8. Tenaga kesehatan memberikan informasi tentang deteksi
dini kanker serviks
9. Saya melakukan pemeriksaan IVA tanpa adanya paksaan
10. Saya mendapatkan informasi tentang pemeriksaan IVA
melalui media elektronik (televisi, majalah)
11. Tenaga kesehatan melakukan pembinaan pada ibu-ibu
wanita usia subur tentang penyakit tidak menular
12. Suami mendukung dengan mengantarkan ibu melakukan
pemeriksaan IVA
13. Kesehatan reproduksi terutama kesehatan alat kelamin
sangatlah penting bagi seorang wanita
14. Menurut saya deteksi dini adanya kanker serviks sejak
awal dengan pemeriksaan IVA sangatlah penting untuk
meningkatkan derajat kesehatan individu
15. Selain media elektronik saya sering membaca buku
tentang deteksi dini kanker serviks dan yang berhubunga
dengan pemeriksaan IVA
16. Teman-teman ibu PKK mendukung dan memberikan
informasi tentang pemeriksaan IVA untuk deteksi dini
kanker serviks
17. Menurut saya tidak akan merasa rugi jika melakukan
pemeriksaan IVA dalam melakukan deteksi dini kanker
serviks
18. Setiap wanita usia subur memiliki hak dalam
mendapatkan kesehatan reproduksi
19. Setiap wanita usia subur tidak perlu melakukan
pemeriksaan IVA untuk deteksi dini kanker serviks
20. Keluarga terutama suami tidak perlu mengetahui kegiatan
kita dalam melakukan pemeriksaan
 KUESIONER

DUKUNGAN SUAMI DENGAN PERILAKU ISTRI DALAM MELAKUKAN

PEMERIKSAAN IVA

Karakteristik Responden

No Respoden :

Nama/ Inisial Suami :

Nama Istri :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat

Bersedia Melakukan IVA : Ya / Tidak

:

No. Item Pernyataan / Pertanyaan Jawaban

Ya Tidak
1. Apakah suami tahu atau memperhatikan bila ibu menjadi
kehilangan minat atau gairah dalam melakukan aktivitas
sehari-hari
2. Apakah suami membantu ibu dalam melakukan pekerjaan
rumah? (menyapu, mengepel, mencuci piring, dll)
3. Apakah suami menginginkan atau menyuruh ibu untuk
melakukan pemeriksaan IVA?
4. Apakah jika ibu lebih sensitif (mudah tersinggung) dari
biasanya, suami dapat memahami ibu ?
5. Apakah saat istri mudah teringgung, suami berada di samping
ibu ?
6. Apakah suami memberi perhatian lebih pada ibu ?
( misalnya : keluhan berkaitan yang terjadi pada ibu terutama
keluhan pada sistem reproduksi)
7. Apakah suami dapat memenangkan ibu saat ibu dalam kondisi
sedih atau takut dalam melakukan pemeriksaan IVA?
8. Apakah suami juga menyimak informasi sepuar deteksi dini
kanker serviks dalam pemeriksaan IVA ?
9. Apakah suami ikut mengantar atau menemani ibu saat
pemeriksaan IVA?
10. Apakah suami menasehati ibu untuk selalu kontrol setelah
pemeriksaan IVA atau setiap 6 bulan sekali ?
11. Apakah suami mengingatkan jadwal kontrol setelah
pemeriksan IVA ?
12. Apakah suami selalu memperhatikan kesehatan ibu setelah
pemeriksaan IVA ?
13. Apakah suami mampu meluangkan waktunya menemani ibu
kontrol ke puskesmas ?
14. Apakah suami tahu atau mengerti tentang pentingnya
kesehatan alat reproduksi ?
15. Apakah suami apat menjalin komunikasi yang baik dengan
ibu ?
16. Apakah suami menerima perubahan yang terjadi pada ibu
dengan hasi tes terdebut ?
17. Apakah suami selalu memenuhi keinginan ibu ?
18. Apakah suami senang jika ibu melakukan pemeriksaan IVA ?
19. Apakah suami mendukung ibu melakukan pemeriksaan IVA ?
20. Apakah suami siap menghadapi hasil yang akan muncul
setelah pemeriksan IVA ?

Berilah tanda silang (x) untuk salah satu jawaban di bawah ini, sesuai dengan yang ibu
lakukan.

1. Apakah ibu pernah melakukan test IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) sebelumnya?
a. Pernah
b. Tidak pernah

Jika menjawab tidak pernah alasanya adalah : ................................

2. Jika pernah, dimana ibu melakukan test IVA?
a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Klinik dokter

3. Dengan siapa ibu melakukan test IVA terakhir kali?

a. suami
b. ibu (kandung/mertua)
c. teman

4. Kapan ibu terakhir kali melakukan test IVA?

a. Sebulan yang lalu
b. 6 bulan yang lalu
c. Setahun yang lalu

5. Apa alasan ibu melakukan test IVA?

a. Dorongan suami
b. Adanya ditemui keluhan
c. Sebagai tindakan pencegahan kanker leher rahim