Denpasar,29 Desember 2021

No : B.18.415/11101/Yankes.Diskes Kepada
Sifat : Biasa Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten/Kota Se- Bali
Hal : Permohonan Data di-
Tempat

Menindak lanjuti surat dari Direktur Pelayanan Kesehatan Primer,

Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI,
Nomor:YP.01.01/11.1/2092/2021 tanggal 28 Desember 2021, Perihal
Permohonan Data dalam rangka monitoring dan evaluasi penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan di masa Natal 2021 dan Tahun Baru 2022, agar saudara
dapat menyampaikan data hasil pelayanan kesehatan yang diberikan pada pos
kesehatan dan pelayanan kesehatan bagi korban kecelakaan lalu lintas mulai tgl
24 Desember 2021 sampai dengan 2 Januari 2022 sesuai format laporan
terlampir.
Data dimaksud dapat disampaikan paling lambat tanggal 3 Januari 2022 melaluai
Email yandasbali@gmail.com

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.

Ditanda tangani secara elektronik

KEPALA DINAS
KETUT SUARJAYA
NIP. 19620115 198710 1 001
Tembusan::
1. Gubernur Bali sebagai laporan
2. Arsip
 LAMPIRAN:

A. Laporan Harian Pelayanan Kesehatan pada Kasus Kecelakaan Selama Masa

Natal 2021 dan Tahun Baru 2022

UPTD PUSKESMAS 1 JEMBRANA

Luka MD Pertolongan
Lr Lb Mt Mj MRS Puskes PKM RS PSC
No Tanggal mas 1 Jembrana 119
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (1 (11
0) )
1 24 Desember 2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 25 Desember 2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 26 Desember 2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 27 Desember 2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 28 Desember 2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 29 Desember 2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 30 Desember 2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 31 Desember 2021 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 1 Januari 2022 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan:
(1) Sudah jelas
(2) Sudah jelas
(3) Diisi dengan jumlah orang dengan luka ringan
(4) Diisi dengan jumlah orang dengan luka berat
(5) Diisi dengan jumlah orang meninggal di tempat
(6) Diisi dengan jumlah orang meninggal di perjalanan
(7) Diisi dengan jumlah orang meninggal di fasilitas kesehatan
(8) Diisi dengan jumlah orang kasus kecelakaan yang mendapat pertolongan di Poskes
(9) Diisi dengan jumlah orang kasus kecelakaan yang mendapat pertolongan di Puskesmas (10)Diisi
dengan jumlah orang kasus kecelakaan yang mendapat pertolongan di RS (11)Diisi dengan jumlah
orang kasus kecelakaan yang mendapat pertolongan oleh PSC 119
 B. Laporan Harian Pelayanan Pos Kesehatan Selama Masa Natal Tahun 2021
dan Tahun Baru Tahun 2022

Tata laksana/Pengobatan Pemeriksaan

Antigen COVID-19

Jumlah Jumlah Hasil

Pemeriksaan
Nama Kasus NonKecelakaan Positif Vaksinasi
No Tanggal Kecelak
aan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 24 Desember 2021 - 0 0 6 1. NI KM JULIANTARI 0
2. NI PT LISA YULIANTI
3. IKA KUMALA SARI
4. NUR RAIKAH
5. DW AYU KT DIAH
SASMIKA
6. SITI HOLIDA

2 25 Desember 2021 - 0 0 0 0
3 26 Desember 2021 - 0 0 0 0
4 27 Desember 2021 - 0 0 8 1. NI KD AYU 0
NATALIA
2. KADEK AGUS
ARIANTA
3. NI PT ARIE
WIRYASTUTI
4. NI KT ARI
SUSANTI
5. KD DWI
PRIDAYANTI
6. NI KOMANG
INTAN NATALIA
7. RIZKA DWI
HADAYATI
8. HALIMATUS
SADIYAH

5 28 Desember 2021 - 0 0 2 1. NI PT ARI 0

WIDIASTUTI
2. NI LUH PT CITRA
WARAPSARI
6 29 Desember 2021 - 0 0 3 1. NI KD DINDA 0
LESTARINI
2. PT AYU PRISKA
PRADNYA
3. NI KD DWI
GUSNAWATI

7 30 Desember 2021 - 0 0 5 1. EKO OKTAVIANTI 0

2. NI LUH PT
YUSTIKA DEWI
3. IKA AFRILIANA
RINARTY
4. PURBO CAHYONO
5. NI PUTU
RISMAWATI
8 31 Desember 2021 0 0 5 1. DESAK GD NOVITA 0
2. NI LUH LISNA
DEWI
3. GINANJAR EKA
FEBRIAN
4. RIVAN HIDAYAT
5. NAUVAN ILMAN
9 1 Januari 2022 - 0 0 0 0

Keterangan:
(1) Sudah jelas
(2) Sudah jelas
(3) Diisi dengan nama Pos Kesehatan, contoh: Poskes Rest Area Km.102A
(4) Diisi dengan jumlah orang yang mengalami kasus kecelakaan lalu lintas dan
diberikan tata laksana/ pengobatan di Poskes.
(5) Diisi dengan jumlah orang dengan kasus non kecelakaan yang diberikan tata
laksana/pengobatan di Poskes.
(6) Diisi dengan jumlah orang yang dilakukan pemeriksaan antigen COVID-19 di
Poskes
(7) Diisi dengan jumlah orang yang dilakukan pemeriksaan antigen COVID-19 dengan hasil
positif di Poskes.
(8) Diisi dengan jumlah orang yang mendapatkan vaksinasi COVID-19 di Poskes.
C. Laporan Harian Surveilans Penyakit di Pos Kesehatan Selama Masa Natal
Tahun 2021 dan Tahun Baru Tahun 2022

UPTD Puskesmas 1 Jembrana

Jumlah Penderita
No Jenis Penyakit < 5 th > 5 th Total
1 Diare 0 2 2

2 ISPA 4 11 15

3 Gangguan pencernaan atas 0 0 0

4 Hipertensi 0 29 29

5 Kardiovaskuler 0 16 16

6 Keracunan 0 0 0

7 COVID-19 (swab antigen positif) 0 0 0

8 Lain-lain 0 0 0

Jumlah 4 58 62