Agama : Islam
Pendidikan sebelumnya : TK
Kelurahan/Desa : Alasmalang
Kecamatan : Panarukan
Kabupaten/Kota : Situbondo
Nama : __________________________________
Pekerjaan : __________________________________
Alamat : __________________________________
Kepala Sekolah,
NUR FARIDA,S.Pd.M.Pd
NIP. 19710728 199308 2 001