Nama Pasien :

No RM :
INFORMED
Tgl Lahir / Umur :
CONSENT IMUNISASI
Jenis Kelamin :
Tempelkan stiker identitas pasien bila tersedia

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya, orang tua/wali/diri sendiri dari :
Nama :…………………………………………
Tempat/Tgl Lahir :…………………………………………
Alamat :…………………………………………
Antropometri : BB =…………………gram/ kg LK =……..LD =………. LIA =……………
Memberikan ijin kepada Dokter/Bidan RS Ibu dan Anak Plamongan Indah untuk melakukan imunisasi pada
anak saya/saya sendiri. Sebelumnya saya sudah mendengarkan penjelasan dari Dokter/Bidan tentang manfaat
serta reaksi yang akan timbul setelah pemberian imunisasi serta cara menanggulanginya (demam, muncul
jaringan parut, anak rewel, bengkak pada lokasi penyuntikan) ataupun pencegahannya.
Imunisasi yang diberikan yaitu :
TGL. NAMA TTD TTD
NO USIA
IMUN TERANG (Keluarga/Pasien) (petugas)
1 Hb 0-7 hr

2 BCG

3 Polio 1

4 DPTHB 1 HIB

5 Polio 2

6 DPTHB 2 HIB

7 Polio 3

8 DPTHB 3 HIB

9 Polio 4

10 Campak

11 TT

12 …………………………..

13 …………………………..

14 …………………………..

15 …………………………..

16 …………………………..

17

18

19
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PLAMONGAN INDAH
JL. Kelapa Gading Raya 52 Plamongan Indah
Telp .(024)6711771, Fax.(024)6709944 Semarang
Email :rsiaplamonganindah@gmail.com

RM F. 26 b