Nama :

LAPORAN OPERASI No. RM :

Tanggal Lahir :

Ruang :

Tempelkan stiker Identitas bila ada

Diagnosis Pra Bedah :………………………………… TINDAKANOPERASI

Diagnosis Pasca Bedah :………………………………… ………………………………………………
Jenis Operasi □ Khusus □ Besar □ Sedang □ Kecil □ Paket
□ Elektif □ Darurat □ One Day Care
Urgensi operasi □ Bersih □ Bersih Terkontaminasi □ Kontaminasi □ Kotor /Infeksi
Macam Operasi

Dokter Operator Dokter Anestesi

Asisten Operator Mulai Operasi Jam WIB

Selesai Operasi
Perawat Instrument WIB
Jam

Catatan mengenai jalannya operasi, kesulitan-kesulitan yang dialami selama operasi berlangsung.

Jumlah perdarahan : ……………… cc Semarang, ……………….…… 20……

Jaringan : □ Ya □ Tidak Dokter Operator
Jenis jaringan :

Pemeriksaan PA/ Kultur : □ Ya □ Tidak

Komplikasi : ………………………………..…
Tanda tangan dan nama terang
Transfusi :

RM. 27