Nama :

TIMBANG TERIMA No RM :
Tanggal Lahir:
POST OPERASI
Ruang :
Tempelkan stiker bila ada

No Uraian Ya Tidak Keterangan

1 Catatan Askep Perioperatif
2 Catatan Operator PascaBedah
3 Pemasangan
 Infus : ………………….………. tetes/ menit
 DC/ Traksi
 VD
 NGT
 CVP/ DL
 WSD
 ET
 OPA
 O2: …………. L / menit
 Lainnya …………………………………….......
4 Entry Tindakan
5 Entry Pemakaian
6 Pemeriksaan
 PA
 FS
 Kultur
 Lainnya ………………………………………..
7 FotoRongent
 Thorax
 CT Scan
 USG
 Lainnya ………………………………………..
8 Perluasan / Konsul Meja Operasi
9 Material / Sampel Jaringan / Jaringan Hasil
Operasi
10 Persediaan Darah / Cairan lainnya
11 Obat penyerta : Jumlah :
1. ………………………… ………………….
2. ……………………........ ………………….
Semarang, …………………….. 20…. Jam : …………….. WIB

Perawat Kamar Operasi Perawat Ruang

………………………………………… …………………………………………
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PLAMONGAN INDAH
JL. Kelapa Gading Raya 52 Plamongan Indah
Telp .(024)6711771, Fax.(024)6709944 Semarang
Email :rsiaplamonganindah@gmail.com
RM. 28