Kepada: Yth. Rektor IAIN Tulungagung c.q. Bagian Akademik dan Kemahasiswaan Di tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : .............................................................................................. NIM : .............................................................................................. Tempat/Tgl lahir : .............................................................................................. Jurusan : .............................................................................................. IP Semester : .............................................................................................. IPK : .............................................................................................. Semester : .............................................................................................. Alamat : .............................................................................................. Berdasarkan dari pengumuman IAIN Tulungagung Nomor: 6607/In.12/10/2019 tanggal 11 Oktober 2019 tentang Beasiswa Peningkatan Prestasi dan Akademik, maka dengan ini saya mengajukan permohonan beasiswa tersebut. sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan: 1. Fotocopy KHS (semester satu s/d terakhir) yang ditandatangani Dosen Wali Studi; 2. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM); 3. Fotocopy bukti pembayaran UKT Semester Ganjil Tahun Akademik 2019/2020; 4. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain; 5. Sertifikat juara (bagi pemohon jalur prestasi); 6. Fotocopy SK kepengurusan existing (bagi pemohon jalur ormawa) Demikian surat permohanan ini, atas berkenannya saya ucapkan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb. Tulungagung, Oktober 2019 Mengesahkan, a.n. Dekan Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Wali Studi Pemohon dan Kerjasama