Nomor : -

Lamp : 1 (satu) berkas

Prihal : Permohonan Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis

Kepada Yth.
Ketua Komite Keperawatan
di-
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
ingin mengajukan permohonan penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
staf Keperawatan/ Kebidanan di RSU Kasih Ibu Tabanan. Sebagai bahan pertimbangan
saya melampirkan :
1. Foto copy ijazah terakhir
2. FC legalisir STR dan sertifikat kompetensi
3. Logbook Keperawatan
4. Surat Pernyataan Lulus Orientasi ( Tenaga Keperawatan Baru )
5. Lembar Permohonan Kredensial / Rekredensial

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih

Tabanan,
HormatSaya

( )