LEMBAR PERMOHONAN KREDENSIAL/ REKREDENSIAL

Nama :
Tempat/Tgllahir :
Alamat :

A. Status Kredensialing
1. Kredensialing terakhir : Tidak pernah, Pernahtanggal : ………………….
2. Kewenangan klinis terakhir : Tidakpernah, Pernah, sebagai PK ………...
3. Kewenangan klinis pernah : a. Dikurangi Tidak, Ya
b. Dibekukan Tidak, Ya
c. Dicabut Tidak, Ya
4. Status kredensial : Kredensial Awal, Kredensial, Re-Kredensial
Pemulihan Kewenangan

B. KelengkapanAdministrasi
Keterangan
No KelengkapanAdministrasi
Ada Tidak
1. Surat Permohonan Kredensial
2. Foto copy Ijasah terakhir (2 Lembar)
3. Foto copy STR (2 Lembar)
4. Sertifikat Kompetensi (2 Lembar)
5. Logbook Keperawatan
6. Sertifikat/ pelatihan/ workshop
7. Surat Pernyataan Lulus Orientasi (Tenaga Keperawatan Baru)