Aplikasi Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

1. Nama :
2. Alamat :
3. Tanggal :

No. Penilaian Check List Keterangan

1 Administrasi a. Ijazah Ada / Tidak
b. Verifikasi Ijazah dari Sumber Ada / Tidak
Aslinya Ada / Tidak
c. Surat Lamaran Ada / Tidak
d. STR (Surat Tanda Registrasi) Ada / Tidak
e. Verifikasi STR dari Sumber Aslinya Ada / Tidak
f. Surat Pemberitahuan Kredensial / Ada / Tidak
Rekeredensial dari Kepegawaian
2 Kredibiltas a. Bukti / Sertifikat Pelatihan Ada / Tidak
b. Verifikasi Sertifikat Pelatihan dari Ada / Tidak
Sumber Aslinya Ada / Tidak
c. Pengalaman Kerja Ada / Tidak

Kesimpulan Memenuhi syarat administrasi dan kewenangan klinis sesuai profesi

yang bersangkutan.

Rekomendasi Mengusulkan kepada Direktur untuk diterbitkan Surat Penugasan

Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis.

Mengetahui,
Tim Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Sekretaris
RS Siti Khodijah Pekalongan Tim Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya
RS Siti Khodijah Pekalongan

…………………………. ………………………….