2022 12 Ayodya

Form Kepatuhan Penggunaan Alat Pelind
Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam mengguna

Definisi Operasional ketika melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran mu
tubuh atau cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi (kon
kriteria inklusi Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD

Kriteria ekslusi Tidak Ada
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam peri
Denumerator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam period
Target 100%
NO Tanggal Ruangan/ Unit Nama Observer
1
1/1/2023 AYODYA MITA
2
2/1/2023 AYODYA LILIS
3
3/1/2023 AYODYA PUSPA
4
5
5/1/2023 AYODYA
6
5/1/2023 AYODYA
7
5/1/2023 AYODYA
8
6/1/2023 AYODYA
9
6/1/2023 AYODYA
10
6/1/2023 AYODYA RATNA
11
12
7/1/2023 AYODYA ERNA
13
14
15
8/1/2023 AYODYA DIAH
16
8/1/2023 AYODYA METY
17
18
19
21
22
23
24
25
26
28
29
30
31
32
33
14
15
15/1/2023 AYODYA
16
15/1/2023 AYODYA
17
15/1/2023 AYODYA
18
19
20
21
22
23
24
24/1/2023 AYODYA
25
25/1/2023 AYODYA
26
25/1/2023 AYODYA
27
26/1/2023 AYODYA
28
26/1/2023 AYODYA
29
26/1/2023 AYODYA
30
27/1/2023 AYODYA
31
27/1/2023 AYODYA
32
27/1/2023 AYODYA
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
Form Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
unaan APD adalah kepatuhan petugas dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi
tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan
infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan airborne).
ng terindikasi harus menggunakan APD
ng patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam periode observasi

tugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode observasi
kepatuhan menggunakan APD ( 1 : ya, 0 : Tidak )
Nama Petugas yang diobservasi yang terindikasi

menggunakan APD
Patuh
METY
NURMA
RATNA
ERNA
PUSPA
METY
NURMA
PUSPA
NURMA
LILIS
ERNA
NURMA
DIAH
METY
DIAH
MITA
NURMA
DIAH
MITA
NURMA
ERNA
ERNA
DIAH
METY
DIAH
NURMA
PUSPA
METY
METY
ERNA
METY
METY
RATIH SHIWI
PUSPA
RATNA
RATIH SHIWI
RATNA
METY
RATIH SHIWI
LILIS
DIAH
RATIH SHIWI
METY
DIAH
PUSPA
Tidak Sesuai Target
ggunakan APD ( 1 : ya, 0 : Tidak )
Tidak Patuh
F
Identifikasi pasien adalah proses penge
Definisi Operasional
sebelum memberikan pelayanan sesuai
kriteria inklusi Semua pemberi pelayanan yang membe
Kriteria ekslusi Tidak ada
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melaku
Denumerator Jumlah pemberi pelayanan yang diobse
Target 100.00%
No Tanggal Nama Pasien (No RM) Ruangan/ Unit
1 NY. APRILYAWATI NI KADEK

1/1/2023 AYODYA
2 TN SANDERA
2/1/2023 AYODYA
3
3/1/2023 MR. JANSEN MARINELLO AYODYA
4
4/1/2023 NY. DR. ARI ASRINI NI MADE AYODYA
5 TN. GUNATA PUTRA I WAYAN
4/1/20223 AYODYA
6 4/1/2023 DR. ARI ASRINI NI MADE AYODYA
7 5/1/2023 AN. AYUMI JANITRA SUNDARI WIBAWA LUH AYODYA
8 5/1/2023 AN. NATHANIA MAHAISWARI LUH GEDE AYODYA
9 5/1/2023 NY. MITA KARNIA PRADNYA AYODYA
10 6/1/2023 TN. GUNATA PUTRA I WAYAN AYODYA
11 6/1/2023 DR. ARI ASRINI NI MADE AYODYA
12 6/1/2023 TN. SANDERA I WAYAN AYODYA
13 7/1/2023 NY. WIWIK LESTARI NI WAYAN AYODYA
14 7/1/2023 TN. SUTAMA AYODYA
15 7/1/2023 NY AGUSTINI NI LUH GEDE AYODYA
16 8/1/2023 AN.GALANG PRAYOJANA I PUTU AYODYA
17 8/1/2023 NY. NIMARINI NI NENGAH AYODYA
18 8/1/2023 TN. SANTIA I GUSTI NYOMAN AYODYA
19 9/1/2023 TN. WIRATA AYODYA
20 9/1/2023 AN. GALANG AYODYA
21 9/1/2023 TN. WIRA AYODYA
22 10/1/2023 TN. WIADNYANA AYODYA
23 10/1/2023 AN. RADIKA AYODYA
24 10/1/2023 TN. BUDI AYODYA
25 11/1/2023 TN. BUDI AYODYA
26 11/1/2023 AN. RADIKA AYODYA
27 11/1/2023 TN. SANDERA AYODYA
28 12/1/2023 NY. ANITA CAHYANI NI LUH GEDE AYODYA
29 12/1/2023 TN. WIJAYADNYA AYODYA
30 12/1/2023 TN. WIADNYANA AYODYA
31 13/12/2023 NY. JENNIFER AYODYA
32 13/12/2023 NY. SOFIE AYODYA
33 13/12/2023 AN. AYUMNI AYODYA
34 14/1/2023 NY. SUASTIASIH AYODYA
35 14/1/2023 AN. AYUMNI AYODYA
36 14/1/2023 TN. SANDERA AYODYA
37 19/1/2023 TN SUMADI I KETUT AYODYA
38 20/1/2023 TN. SUARYATHA I MADE AYODYA
39 22/1/2023 NN. INTAN AYODYA
40 23/1/2023 TN. SANTIA AYODYA
41 23/1/2023 TN. RUDIANA AYODYA
42 24/1/2023 AN. BAGUS GALANG AYODYA
43 24/1/2023 AN. CANTIKA AYODYA
44 25/1/2023 MS. SZE NGA YEUNG AYODYA
45 25/1/2023 MR. THEODOOR AYODYA
46 25/1/2023 TN. SUDIARTHA AYODYA
47 26/1/2023 BAGUS GALANG AYODYA
48 26/1/2023 AN. SARASWATI AYODYA
49 26/1/2023 TN. REDANA AYODYA
50 27/1/2023 AN. ANINDYA AYODYA
51 27/1/2023 NY. ADNYANI AYODYA
52 27/1/2023 NY. GITA AYODYA
53 28/1/2023 NY. FRIDA AYODYA
55 28/1/2023 TN. NANDA AYODYA
56 29/1/2023 AN. DARRENDOCHI PASHA BRAMASTA KOMANG AYODYA
57 29/1/2023 SUHERMANTO AYODYA
58 29/1/2023 TN. MADIA I WAYAN AYODYA
59 30/1/2023 ADI WIRAGUNA I MADE AYODYA
60 30/1/2023 SUHERMANTO AYODYA
61 30/1/2023 TN. NANDA AYODYA
62 31/1/2023 AN.BAGUS DIKA MAHARADITYA I GEDE AYODYA
64 31/1/2023 YUDHA DHARMIKA I KADEK AYODYA
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
Form Kepatuhan Identifikasi pasien
sien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau
berikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
ri pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan
eri pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi
eri pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
proses pelayanan tindakan yang diobservasi (Pili

Nama Petugas yang
Nama Observer
diobservasi
Obat Infus Transfusi Nutrisi
LILIS NURMA
RATNA DIAH
PUSPA RATNA
PUSPA ERNA
ERNA PUSPA
RATNA METY
PUSPA ERNA
ERNA PUSPA
METY RATNA
ERNA NURMA
ERNA METY
RATNA PUSPA
LILIS METY
ERNA NURMA
RATNA PUSPA
MITA NURMA
LILIS DIAH
ERNA METY
ERNA METY
LILIS DIAH
MITA METY
MITA METY
LILIS NURMA
RATNA PUSPA
LILIS PUSPA
LILIS NURMA
LILIS NURMA
PUSPA ERNA
ERNA PUSPA
MITA METY
MITA METY
ERNA PUSPA
LILIS DIAH
LILIS DIAH
LILIS DIAH
ERNA NURMA
RATNA METY
PUSPA ERNA
LILIS METY
LILIS METY
METY LILIS
LILIS NUNIK
MITHA DIAH
LILIS RATIH SHIWI
MITA DIAH
RATNA METY
RATNA RATIH SHIWI
LILIS DIAH
ERNA PUSPA
LILIS DIAH
MITA RATIH SHIWI
RATNA PUSPA
PUSPA ERNA
METY RATNA
MITA RATIH SHIWI
PUSPA RATNA
ERNA PUSPA
METY RATNA
LILIS METY
ERNA DIAH
RATNA PUSPA
LILIS METY
MITA RATIH SHIWI
RATNA PUSPA
antum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
892
64
1393.75% Tidak Sesuai Target
identifikasi secara benar

tindakan yang diobservasi (Pilih Salah Satu) ( 1 : ya, 0 : Tidak )
tindakan Spesimen lab radio

operasi Ya Tidak
Invasif diagnostik
Form Kebersihan
Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah kebersihan t
kriteria inklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi har
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan dengan banar
Denumerator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan d
Target ≥ 85%
Nama Petugas yang

diobservasi
1
1/1/2023 AYODYA MITA METY
2
2/1/2023 AYODYA LILIS NURMA
3
3/1/2023 AYODYA PUSPA RATNA
4
4/1/2023 AYODYA PUSPA ERNA
5 5/1/2023 AYODYA PUSPA ERNA

6
7
8
8/1/2023 AYODYA MITA DIAH
9
9/1/2023 AYODYA ERNA METY
10
10/1/2023 AYODYA PUSPA MITA
11
11/1/2023 AYODYA PUSPA MITA
12
13
14
13/1/2023 AYODYA LILIS DIAH
15
13/1/2023 AYODYA MITA METY
16
14/1/2023 AYODYA LILIS DIAH
17
14/1/2023 AYODYA ERNA NURMA
18
14/1/2023 AYODYA RATNA PUSPA
19
18/1/2023 AYODYA RATNA METY
20
19/1/2023 AYODYA RATNA METY
21
22
22/1/2023 AYODYA LILIS METY
23
24
24/1/2023 AYODYA MITHA DIAH
25
24/1/2023 AYODYA LILIS RATIH SHIWI
26
30/1/2023 AYODYA METY LILIS
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
Form Kebersihan Tangan
enar adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO
pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
akukan dengan banar

g seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Pilihlah ( 1 : ya, 0 ; Tidak )
Setelah
Sebelum Sebelum Sesudah
6 langkah 6 langkah 6 langkah bersentuhan 6 langkah
kontak melakukan kontak
cuci cuci cuci dengan cuci
dengan prosedur dengan
tangan tangan tangan cairan tubuh tangan
pasien aseptik pasien
pasien
4081
4045
100.89% Sesuai Target
Setelah
bersentuhan 6 langkah
dengan cuci
lingkungan tangan
pasien
Form Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Ja
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan k
berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah saki
kriteria inklusi Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi sepe
Kriteria ekslusi
melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketig
Denumerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Target 100%
1 3/1/2023 AYODYA PUSPA

4 10/1/2023 AYODYA MITA
6 12/01/2023 AYODYA ERNA
8 14/1/2023 AYODYA LILIS
11 22/1/2023 AYODYA METY
epatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
paya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat inap yang
gi jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit
t inap berisiko tinggi jatuh
tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
e akut, dan pasien menolak intervensi
en rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
en rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh ( 1 : ya, 0 : Tid
Nama Pasien Resiko Tinggi jatuh (No RM) Asesment awal Assesment ulang
risiko jatuh risiko jatuh
MR. JANSEN MARINELLO (113553)

TN. SANDERA I WAYAN (113079)
AN. AYUMNI
TN. SANTIA I GUSTI NYOMAN (22728)
AN. CANTIKA MAS ANINDIRA CHIKO PUTU (98995)
AN. BAGUS GALANG
TN. SUDIARTHA I KETUT (25348)
AN. BAGUS DIKA HAHARDITYA I GEDE
#REF!
14
#REF! #REF!
Pasien Jatuh ( 1 : ya, 0 : Tidak )

Intervensi
pencegahan risiko
jatuh
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Form kep
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk melihat perkem
kriteria inklusi Visite dokter pada pasien rawat inap
• Pasien baru masuk rawat inap hari itu
Kriteria ekslusi
• Pasien konsul
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Denumerator Jumlah pasien yang diobservasi
Target ≥ 80%
Numerator
Kepatuhan waktu visite
Denumerator
dokter urologi
Target

10 10/1/2023 AYODYA DIAH
11 11/1/2023 AYODYA DIAH

15 15/1/2023 AYODYA
16 16/1/2023 AYODYA

23 25/1/2023 AYODYA

Form kepatuhan waktu visite dokter
er adalah waktu kunjungan dokter untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya. (06.00-14.00)
pasien rawat inap
uk rawat inap hari itu
g di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
g diobservasi
Jumlah pasien urologi yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Jumlah pasien urologi yang diobservasi
≥ 80%
Nama DPJP layanan Spesialis
DR. AGUS SASTRAWAN, SP.PD PENYAKIT DALAM

DR. SUTARKA, SP.PD PENYAKIT DALAM
DR. ASIH, SP.A ANAK
DR. INDERA, SP.OG OBGYN
DR. TRI, SP.B BEDAH UMUM
DR. ASIH, SP.A ANAK
DR. ASIH, SP.A ANAK
DR. METRI, SP.A ANAK
DR. AYU LESTARI, SP.A ANAK
DR. WAHYUDANA, SP.BS BEDAH SARAF
DR. TJOK, SP.KFR REHAB MEDIK
DR. ASIH, SP.A ANAK
DR. ALIT, SP.OT ORTHOPEDI
DR. TJOK, SP.KFR REHAB MEDIK
DR. ASIH, SP.A ANAK
DR. ASIH, SP.A ANAK
DR. DOMY SP. N SARAF
DR. SUTARKA, SP.PD INTERNA
DR. DEWA SP. PD INTERNA
DR. EKA SP. JP JANTUNG
DR. DOMY SP. N NEUROLOGI
DR. SUGIADA SP. JP JANTUNG
DR. SUWIDJA SP. A ANAK
DR. ADITYA SP. OT ORTHOPEDI
DR. SUWIDJA SP. A ANAK
DR. ADITYA SP. OT ORTHOPEDI
DR. DARU, SP.PD PENYAKIT DALAM
DR. INDERA SP. OG OBSGYN
DR. TJOK SP. KFR REHAB MEDIK
DR. SUWIDJA SP.A ANAK
DR. SUTARKA SP. PD INTERNA
DR. DEWA SP.PD INTERNA
DR. AYU L SP. A ANAK
DR. ASIH, SP.A ANAK
DR. DEWA SP. PD PENYAKIT DALAM
DRTATWA,SP.U UROLOGI
DR. AGUS SASTRAWAN, SP.PD INTERNA
DR. ASIH, SP.A ANAK
DRTATWA,SP.U UROLOGI
DR. DARU, SP.PD INTERNA
DR. DOMY SP. N
DR. METRI, SP.A
DR. ASIH, SP.A ANAK
DR. DEWA NURHATA, SP.OG OBGYN
DR. SUGIADA, SP.JP JANTUNG
DR. WIRADHARMA, SP.A ANAK
DR. ASIH, SP.A ANAK
DR. SUGIADA, SP.JP JANTUNG
DR.AYU,SP.A ANAK
DR.TATWA,SP.U UROLOGI
DR.AYU,SP.A ANAK
DR.SUTARKA,SP.PD INTERNA
DR. DIAN SP. N SARAF
DR.AYU,SP.A ANAK
DR.AYU,SP.A ANAK

DR.DARU,SP.PD INTERNA
DR.DIAN,SP.N SARAF
DR.ADI,SP.AN ANASTESI
DR.WAHYUDANA,SP.BS BEDAH SARAF
DR.TRI P,SP.B BEDAH UMUM
DR.ASIH,SP.A ANAK
DR.WIRA,SP.A ANAK
DR.DARU,SP.PD INTERNA
DR.DIAN,SP.N NEUROLOGI
DR.SUWIJA,SP.A ANAK
DR.TRI P,SP.B BEDAH UMUM
ya. (06.00-14.00)
112
186
60.22%
0
1
0.00%
Jam Visite Dokter kepada pasien

Pukul 06.00-14.00 DILUAR Pukul 06.00-14.00
0 1
1 0
1 0
0 1
1 0
2 0
1 0
0 1
1 0
0 1
0 1
3 0
0 1
1 0
1 0
4 0
1 0
1 0
0 1
1 0
3 0
0 1
0 4
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
5 0
1 0
0 2
0 1
0 1
1 0
1 0
1 0
4 0
1 0
0 1
0 1
1 0
1 0
1 0
1 0
4 0
1 0
0 1
0 1
1 0
1 0
1 0
1 0
0 1
0 2
0 1
0 1
1 0
0 1
1 0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 0
0 1
1 0
0 1
0 1
2 0
1 0
1 0
0 1
0 1
0 1
1 0
1 0
0 1
1 0
0 2
0 1
4 0
1 0
1 0
5 0
1 0
5 0
1 0
0 1
0 3
2 0
2 0
0 1
0 1
1 0
0 1
0 2
1 0
2 0
0 1
0 2
0 2
0 1
1 0
1 0
0 1
2 0
2 0
0 1
1
1
0
2
2
0
4 0
2 0
1 0
3 0
2 0
1 0
Tidak Sesuai Target
Tidak Sesuai Target

Form Kepatuh
Kepatuhan yang ditetapkan adalah kepatuhan terhadap pengisian Asesm
Definisi Operasional Pelaksanaan pemeriksaan penunjang. Lama waktu rawat inap
pemberian kie terintegrasi dan tatalaksana medis yang diberikan
kriteria inklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup clinical pat
Kriteria ekslusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan, Pasien ya
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
Denumerator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang diobserv
Target ≥ 80%

4 18/01/2023 AYODYA RATNA
51
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
Form Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
g ditetapkan adalah kepatuhan terhadap pengisian Asesmen awal medis, kepatuhan pendokumentasian asuhan keperawatan, kepatuaha
emeriksaan penunjang. Lama waktu rawat inap
terintegrasi dan tatalaksana medis yang diberikan
enderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup clinical pathway yang diukur. Batu Ureter, Benign Prostate Hiperplasia, Striktur Uretra, Bat
lang atas permintaan sendiri selama perawatan, Pasien yang meninggal, Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien dalam per
nan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway
pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang diobservasi
Diagnosa Medis (Batu

Nama Pasien (No RM) Ureter, BPH, Striktur ureter, Asesmen awal
Batu Ginjal) medis 1x24 Jam
TN WIRATA I KETUT POST URS DEXTRA

NY SULASTRIANI NI PUTU POST URS SINISTRA
NY CANANG POST URS
NY AYU SUNIADI NI NYOMAN POST URS
TN SUDIANA POST TUR - P
ARYA I GEDE POST TUR P
TN. ARSANA GIRI IWAYAN POST URS ESWL
THEODOOR WINAND WILLESMEN POST SACHE
way)
asuhan keperawatan, kepatuahan terhadap pengisian Asesmen PPA lainnya,
e Hiperplasia, Striktur Uretra, Batu Ginjal dengan PCNL, Batu Ginjal dengan ESWL
an indikasi klinis pasien dalam perkembangan pelayanan
1
8

Tatakalsana
Dokumentasi asuhan Asesmen Pemeriksaan
LOS KIE medis yang
keperawatan PPA lainnya Penunjang
dilaksanakan
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Form Infeksi Saluran Kemih (ISK)
kriteria inklusi
Kriteria ekslusi
Numerator
Denumerator
Target
Tanggal
NO Pemasangan Nama Observer
kateter
1 09/01/2023 ERNA
2 17/01/2023 METY
3 18/01/2023 MITA
4 18/01/2023 RATNA
5 18/01/2023 PUSPA
6 21/1/2023 ERNA
7 24/1/2023 ERNA
8 26/1/2023 LILIS
9
10
11
12
Form Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan
pemasangan kateter di rumah sakit.
Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau panas, pus, dan urine berwarna merah atau keruh
Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh karena penyakitnya.
Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
< 4,7‰
Terjadinya ISK ( 1 : ya
Nama Pasien yang menggunakan kateter (No RM) Lama Pemasangan
≤ 3x24 jam
TN WIRATA I KETUT 1
NY SULASTRIANI NI PUTU 1
NY CANANG 1
NY AYU SUNIADI NI NYOMAN 1
TN SUDIANA 1
ARYA I GEDE 1
TN. ARSANA GIRI IWAYAN 1
THEODOOR WINAND WILLESMEN 1
0
6
0.00 Sesuai Target
Terjadinya ISK ( 1 : ya, 0 : Tidak )
≥ 3x24 jam Tidak terjadi

Form Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada
yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalo
bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nana
x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan
Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam

kriteria inklusi
atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant
Kriteria ekslusi tindakan dilakukan RSU Kasih Ibu Tabanan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bu
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan tersebut
Target < 2%
NO Tanggal Nama Observer Nama Pasien operasi (No RM)
1 01/01/2023 LILIS NY. APRILYAWATI NI KADEK

2 01/07/2023 ERNA NY AGUSTINI NI LUH GEDE
3 16/01/2023 RETUG I NENGAH
4 18/01/2023 NY. PARIMITA WATI NI WAYAN
5 18/01/2023 TN ADIYANI NI WAYAN
6 19/01/2023 NY. SUNDARIANI NI LUH PUTU
7 24/01/2023 TN. KRISNA YUDHA WIBAWA I NENGAH
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
perasi (IDO)
rumah sakit (HAIs) pada semua kategori luka sayatan operasi

dai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor),
esa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3
asi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant
rjadi minimal 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi,

mplant
a operasi dalam satu bulan 0

t dalam bulan tersebut 7
0.00% Sesuai Target
Terjadinya IDO ( 1 : ya, 0 : Tidak )

Tanggal operasi 3x24 jam sd 30 hari
3x24 jam sd 30
≤ 3x24 jam (jika terdapat
hari
implant)
01/01/2023
01/07/2023
16/01/2023
18/01/2023
18/01/2023
19/01/2023
24/01/2023
dak )
Tidak terjadi
Form Infeksi luka Infus (ILI/Plebitis)
kriteria inklusi
Kriteria ekslusi
Numerator
Denumerator
Target
Tanggal
NO Pemasangan infus Nama Observer
02/01/2023 PUSPA
03/01/2023 PUSPA
03/01/2023 LILIS
04/01/2023 LILIS
04/01/2023 PUSPA
06/01/2023 PUSPA
06/01/2023 PUSPA
06/01/2023 PUSPA
06/01/2023 ERNA
07/01/2023 PUSPA
07/01/2023 LILIS
01/08/2023 LILIS
10/01/2023 PUSPA
11/01/2023 LILIS
12/01/2023 LILIS
12/01/2023 PUSPA
12/01/2023 PUSPA
13/01/2023 MITHA
13/01/2023 MITHA
14/01/2023 LILIS
Form Infeksi luka Infus (ILI/Plebitis)
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul
minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini :
rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa)
dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur.
1. Infeksi kulit karena sebab-sebab lain

2. Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
3. Usia ≤ 1 tahun
Jumlah kasus infeksi luka infus

Jumlah hari pemasangan infus
<1‰
Nama Pasien yang menggunakan Infus (No RM) Lama Pemasangan
AN. NADIRA TISYA VISHAKA WIRAWAN (50182)

NN. NATHANIA MAHAISWARI LUH GEDE (113632)
NY. MITA KARNIA PRADNYANI NI PUTU (20395)
TN. GUNATA PUTRA I WAYAN
DR. ARI ASRINI NI MADE
NY. EWIK NURHAYANI NI WAYAN (113699)
NY. SRI UDIANI NI WAYAN (113709)
NY. NURITI HANDAYANI NI KETUT (02416)
NY. WIWIK LESTARI (013522)
AN.GALANG PRAYOJANA I PUTU (80957)
NY. AGUSTINI (022374)
NY. NIMARINI (050440)
TN. WIJAYADNYA NYOMAN (78984) 4
AN. AYUMI JANITRA SUNDARI WIBAWA LUH (113911)
NY. YULIARNAS LUSTYANA SUSISWO (112956) 2
NN. GITA AULIA GIARVANY (113867)
NY. ANITA CAHYANI NI LUH GEDE (25518)
AN. SUNJANITHA MAHADEWI NI LUH NYOMAN
NY SUASTIASIH NI MADE
TN. SAPUTRA I MADE
uh darah perifer dan timbul
hun 2011).
dengan salah satu dari gejala ini :

, tumor, rubor dan functiolaesa)
0
6
0 Sesuai Target
Terjadinya plebitis ( 1 : ya, 0 : Tidak )

≤ 2x24 jam ≥ 2x24 jam Tidak terjadi
Form Kejadian dekubitus
Kerusakan/kematian kulit sampaiselama masa perawatan
jaringan dibawah kulit, bahkan m
Definisi Operasional tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secaraterus mene
kriteria inklusi gangguan
Luka lecet sirkulasi darah setempat,
pada bagian-bagian tubuhyang timbul
pasien yangminimal
terkena3tekanan
x 24 jam
1. Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring
Kriteria ekslusi
2. Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum rawat inap
Numerator Jumlah kasus luka dekubitus
Denumerator Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
Target 0%
NO Tanggal Nama Observer Nama Pasien tirah baring lama (No RM)
1 17/01/2023 ERNA NY. MARTANI NI KETUT
2 22/01/2023 LILIS TN. SWIADNYANA I WAYAN
3
4
lama dibawah
ringan masa perawatan
kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai
da suatu area secaraterus menerus sehingga mengakibatkan
hyang timbul
pasien yangminimal
terkena3tekanan
x 24 jamkarena
setelahtirah
rawat inap
baring
a pada pasien tirah baring
kubitus sebelum rawat inap
0
an tersebut 2
0.00% Sesuai Target
Terjadinya dekubitus( 1 : ya, 0 : Tidak )

Tanggal MRS
≤ 3x24 jam ≥ 3x24 jam Tidak terjadi
17/01/2023
22/01/2023
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakuk
dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound
menandatangiinstruksi(sign here)tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam Pemberi instruk
tindakan, dll).
kriteria inklusi Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

Numerator Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam seja
Denumerator Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi
Target 100%
NO TGL Observasi NAMA PASIEN Penerima Instruksi
1 06/01/2023 TN. SANDERA DR. RATIH

2 7/1/2023 TN. SANDERA ERNA
3 8/1/2023 TN. SANDERA RATNA
4 10/01/2023 NY. JENNIFER PUSPA
5 12/01/2023 NY. ANITA RATNA
6 12/1/2023 NY. GITA AULIA RATNA
7 14/01/2023 NY. SUASTIASIH LILIS
8 15/1/2023 NY. GITA AULIA LILIS
9 15/1/2023 TN. SANTIA LILIS
10 18/01/2023 NY. PARIMITA MITHA
11 19/01/2023 NY. BAKTI LILIS
12 21/1/2023 TN SUARYATHA I MADE METY
13 28/1/2023 TN. SUDIARTHA LILIS
14
15
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
Form persentase pelaksanan read back
p intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi b
alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back padacatatan instruksi dan pemberi instru
m 1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksimelalui telephone (instruksi obat, instruksi perubahan tera
ani dlm waktu 1 X 24 jam sejak instruksi

erdokumentasi
Tgl dan jam pemberian

Pemberi Instruksi STEMPEL READ
intruksi
BACK
DR. DOMY SP. N 06/1/2023 22.57

DR. SUGIADA SP. JP 07/01/2023 16.30
DR. WAHYUDANA SP. BS 08/01/2023 07.00
DR. AGUS SP. PD 10/01/2023 18.56
DR. AGUS SP. PD 12/01/2023 17.00
DR. DARU SP. PD 12/01/2023 17.00
DR. SUTARKA SP. PD 14/01/2023 10.10
DR. DARU SP. PD 15/01/2023 09.00
DR. AGUS SP. PD 15/1/2023 11.00
DR. DEWA SP. OG 18/01/2023 18.00
DR. DARU SP. PD 19/01/2023 09.50
DR.SUGIADA,SP.JP 21/1/2023 08.30
DR. SUDIARTHA SP. JP 28/1/2023 07.15
ead back
embacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
Read back padacatatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera
telephone (instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana
1
13
7.69%
KELENGKAPAN Read Back
TTD PEMBERI INSTRUKSI NAMA LENGKAP TGL INSTRUKSI

(ada/tidak) PEMBERI INSTRUKSI DITANDA TANGANI
Tidak Sesuai Target
JAM INSTRUKSI DITANDA

TANGANI dalam 1x 24 jam
Form Pelabelan Obat High Alert
Pelabelan obat high alert yang dimaksud adalah pemberian label

sesuai dengan standar prosedur yang ditetapkan rumah sakit den
pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adala
kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi m
(adverse event)
kriteria inklusi Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
Numerator Jumlah item obat high alert yang telah ditempel label high alert
Denumerator Jumlah seluruh item obat high alert
Target 100%
NO Tanggal Unit Nama Observer
1 14/01/2023 AYODYA MITHA
10
11
Form Pelabelan Obat High Alert
gh alert yang dimaksud adalah pemberian label pada obat – obatan yang tergolong high alert
ndar prosedur yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan
perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi
sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
pemberian obat high alert yang dilaksanakan
high alert yang telah ditempel label high alert

7
m obat high alert 7
100.00%
PELABELAN HIGHT ALERT
Jumlah Item Obat High Alert yang diberikan tertempel label

Dilakukan
1 1
2 2
1 1
2 2
1 1
Sesuai Target
LABELAN HIGHT ALERT
Tidak
0
###
0
###
0
0
###
0
Form Kelengkapan asesmen medis
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap meliputi mengumpulkan informasi, menga
kriteria inklusi Tidak ada
Kriteria ekslusi Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
Numerator Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam w
Denumerator Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam
Target 100%
NO Tanggal Nama Observer Ruangan
1 02/01/2023 PUSPA AYODYA

3 03/01/2023 LILIS AYODYA
10 06/01/2023 ERNA AYODYA
19 13/01/2023 MITHA AYODYA
29 16/01/2023 RATNA AYODYA
47 20/01/2023 AYODYA
48 21 AYODYA
49 21 AYODYA
50 21 AYODYA
51 21 AYODYA
52 21 AYODYA
53 21 AYODYA
54 21 AYODYA
55 22 AYODYA
56 22 AYODYA
57 22 AYODYA
58 22 AYODYA
59 23 AYODYA
60 24 AYODYA
61 24 AYODYA
62 24 AYODYA
63 24 AYODYA
64 24 AYODYA
65 24 AYODYA
66 24 AYODYA
67 25 AYODYA
68 25 LILIS AYODYA
69 25 RATNA AYODYA
70 26 PUSPA AYODYA
71 26 PUSPA AYODYA
72 26 LILIS AYODYA
73 26 LILIS AYODYA
74 26 DIAH AYODYA
75 26 PUSPA AYODYA
76 27 AYODYA
77 27 AYODYA
27 AYODYA
78 28 AYODYA
79 28 AYODYA
80 28 AYODYA
81 28 AYODYA
82 29 AYODYA
83 29 AYODYA
84 29 AYODYA
85 30 AYODYA
86 30 AYODYA
87 30 AYODYA
88 31 AYODYA
89 31 AYODYA
90 31 AYODYA
91 31 AYODYA
92 31 AYODYA
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
Form Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
esmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga med
at inap meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan p
nggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam
engkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
n yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam
nama pasien ( NO RM) Tanggal dan Jam MRS
AN. NADIRA TISYA VISHAKA WIRAWAN (50182) 02/01/2023 15.30

NN. NATHANIA MAHAISWARI LUH GEDE (113632) 03/01/2023 09.30
NY. MITA KARNIA PRADNYANI NI PUTU (20395) 03/01/2023 22.40
TN. GUNATA PUTRA I WAYAN 04/01/2023 04.00
DR. ARI ASRINI NI MADE 04/01/2023 08.00
NY. EWIK NURHAYANI NI WAYAN (113699) 06/01/2023 20.00
NY. SRI UDIANI NI WAYAN (113709) 06/01/2023 21.00
NY. NURITI HANDAYANI NI KETUT (02416) 06/01/2023 21.30
NY. WIWIK LESTARI (013522) 06/01/2023 10.20
AN.GALANG PRAYOJANA I PUTU (80957) 07/01/2023 20.30
NY. AGUSTINI (022374) 07/01/2023 14.20
NY. NIMARINI (050440) 08/01/2023 13.00
TN. WIJAYADNYA NYOMAN (78984) 10/01/2023 18.40
AN. AYUMI JANITRA SUNDARI WIBAWA LUH (113911) 11/01/2023 22.53
NY. YULIARNAS LUSTYANA SUSISWO (112956) 12/01/2023 02.00
NN. GITA AULIA GIARVANY (113867) 12/01/2023 13.45
NY. ANITA CAHYANI NI LUH GEDE (25518) 12/01/202314.30
AN. SUNJANITHA MAHADEWI NI LUH NYOMAN 13/01/2023 23.00
NY SUASTIASIH NI MADE 13/01/2023 23. 35
TN. SAPUTRA I MADE 14/01/2023 12.50
AN. RAJAATHA AGASTYA RACHMAD (03480) 14/01/2023 20.30
TN. MANIK WAHYU WIDAGDA I GST NGR 14/01/2023 21.00
NY BAKTI NI KETUT 15.3
RETUG I NENGAH 11
MEYLINDA DEWI PADMI I GUSTI A A 20
TN. SUDANA I NYOMAN 21.57
AN. WILAN BRYANANTA PUTRA MADE 16/01/2023 22.00
AN. ARYASATYA DHARMA PUTRA I GST AGUNG 23
TN. SZE NGA YEUNG 16
TN ADI SUDEWA I WAYAN 16
NY SULASTRIANI NI PUTU 16
NY. MARTANI NI KETUT 20.3
TN. ARIAWAN I GEDE PUTU 21.4
NY. PARIMITA WATI NI WAYAN 18/01/2023 14.00
NY CANANG 18/01/2023 18.00
NY AYU SUNIADI NI NYOMAN 18/01/2023 19.00
TN WIDIANTARA 18/01/2023 17.15
TN SUDIANA 18/01/2023 17.00
TN ADIYANI NI WAYAN 18/01/2023 18.00
TN. SAWAN I MADE 18/01/2023 18.00
NY. SUNDARIANI NI LUH PUTU 19/01/2023 02.00
TN.SUMADI I KETUT 19/01/2023 11.00
NY SULIANI NI MADE 19/01/2023 19.00
BY GYO ZEDI SUPUTRA I MADE 19/01/2023 19.40
TN. SUARYATHA I MADE 19/01/2023 23.30
TN. RUDIANA I WAYAN 21.3
AN RADEVA SIVA PRAM BUDI I PUTU 0.05
AN RADHA MALIKA PUTRI YANTI 0.05
AN. CANTIKA MAS ANINDIRA CHIKO PUTU 1
ARYA I GEDE 13.3
TN. EDY SETIAWAN I GEDE 14
NY. ARYA UTARI SI AYU MADE 18
TN ARTEYASA I NYOMAN 18
TN. WIRAKESUMA I MADE 13.1
NN. INTAN SARI ASTITI NI PUTU 18.5
TN. PUTRA WIJANA IDA BAGUS 21
TN. SWIADNYANA I WAYAN 21
LUGRA AGUSTA PRANAWA I PUTU 1
BAGUS GALANG BARATA GUNA I DEWA 12
NY. EVA FARIDA NATALIA 18.3
AN. ADRIAN ARIEL PUTRA ADINATA I PUTU 23.3
SDR. NANDA KARISMA SATRIAWAN 1
TN. KRISNA YUDHA WIBAWA I NENGAH 1
MS. SZE NGA YEUNG 1
TN. ARSANA GIRI IWAYAN 1
ADIARTHA I NENGAH 11
TN. SUDIARTHA I KETUT 18.36
AN.ANINDYA GAURI MAHESWARI NI PUTU 21
THEODOOR WINAND WILLESMEN 26/01/2023 16.30
REDANA I KETOT 26/01/2023 17.00
NY. FRIDA AGUSTINI 22
NY. WIWIK NI WAYAN 23
AN. SARASWATI NUGRAHA PUTRI NI MADE 23.1
AN. KARINA MAHIRA CAHYANI 19.3
NY. ADNYANI NI LUH 15.3
PARTA WIRAWAN I G NGURAH 18.3
AN. DARREN DOCHI PASHA 23
NY. LELY NURHIDAYAH 1
TN. IRVAN RIADI 10.3
DR. WIDNYANA PUTU GEDE 10.4
NY SULYATNI 22
SUHERMANTO 15.3
TN. MADIA I WAYAN 17
ADI WIRAGUNA I MADE 19.3
MEYRA GITA PRAMESTI NI KADEK 13.3
IDA BUJANGGA AYU MIRAH SINDUARI 15
JANAWATI NI MADE 16
AN. REVAN DARMA PUTRA I PUTU 4
AN. BAGUS DIKA MAHARADITYA I GEDE 10
RATNA DEWI LUH GEDE PUTU 13.3
YUDHA DHARMIKA I KADEK 15
ROKANA I WAYAN 18
rawat inap
evaluasi pasien oleh tenaga medis/DPJPpaling lambat 24 jam setelah
k memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
24 jam
1
92
1%
Tanggal dan jam pembuatan Respon Time ( 1 : ya, 0 : Tidak )

asesmen awal ≤ 24 Jam >24 Jam
3/1/2023 14.00
3/1/2023 19.30
07/1/2023 16.30
09/01/2023 08.00
11/01/2023 09.00
15/01/2023 10.00
15/01/2023 11.00
15/01/2023 10.00
17/01/2023 13.00
tidak visite
20/01/2023 08.50
Tidak Sesuai Target
Persiapan kamar rawat inap adalah penyiapan kamar rawat inap untuk pasien yan
pasien yang sebelumnya meninggalkan kamar perawatan atau dimulai dari diterim
Definisi Operasional rawat inap bertugas sebagai kordinator untuk memastikan kesiapan kamar rawat
a) Untuk kamar yang sebelum terisi pasien : ≤ 60 menit
b) Untuk kamar yang sebelumnya tidak terisi pasien : ≤ 30 Menit
persiapan kamar dihitung dari pasien yang sebelumnya meninggalkan kamar pera
kriteria inklusi
pasien)
Kriteria ekslusi tidak ada
Numerator Jumlah persiapan kamar pasien yang sesuai ketentuan
Denumerator Jumlah pasien rawat inap yang diobservasi
Target 100%
NO Tanggal Nama Observer
1 02/01/2023 PUSPA
2 03/01/2023 PUSPA
3 03/01/2023 LILIS
4 04/01/2023 LILIS
5 04/01/2023 PUSPA
6 06/01/2023 PUSPA
7 06/01/2023 PUSPA
8 06/01/2023 PUSPA
9 06/01/2023 ERNA
10 07/01/2023 PUSPA
11 07/01/2023 LILIS
12 01/08/2023 LILIS
13 10/01/2023 PUSPA
14 11/01/2023 LILIS
15 12/01/2023 LILIS
16 12/01/2023 PUSPA
17 12/01/2023 DIAH
18 13/01/2023 MITHA
19 13/01/2023 MITHA
20 14/01/2022 LILIS
21 14/01/2023 ERNA
22 14/01/2023 ERNA
23 15/01/2023
24 16/01/2023
25 16/01/2023
26 16/01/2023
27 16/01/2023
28 16/01/2023
29 17/01/2023
30 17/01/2023
31 17/01/2023
32 17/01/2023
33 17/01/2023
34 18/01/2023
35 18/01/2023
36 18/01/2023
37 18/01/2023
38 18/01/2023
39 18/01/2023
40 18/01/2023
41 19/01/2023
42 19/01/2023
43 19/01/2023
44 19/01/2023
45 19/01/2023
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
71
72
73
74
75
Form Persiapan kamar rawat inap
h penyiapan kamar rawat inap untuk pasien yang akan rawat inap baik itu kamar yang sebelumnya terisi pasien atau tidak. Rentang penghi
lkan kamar perawatan atau dimulai dari diterimanya amprahan pasien untuk kamar kosong (sebelumnya belum terisi pasien). Dalam peny
nator untuk memastikan kesiapan kamar rawat inap tersebut. Untuk waktu yang dibutuhkan dalam menyiapkan kamar adalah :
i pasien : ≤ 60 menit
tidak terisi pasien : ≤ 30 Menit
en yang sebelumnya meninggalkan kamar perawatan atau dimulai dari diterimanya amprahan pasien untuk kamar kosong (sebelumnya b
ng sesuai ketentuan
bservasi
keadaan Kamar kosong Sebelumnya ( 1 : ya, 0 : T
Nama Pasien (No RM)

Jam Amprahan
AN. NADIRA TISYA VISHAKA WIRAWAN (50182)
NN. NATHANIA MAHAISWARI LUH GEDE (113632)
NY. MITA KARNIA PRADNYANI NI PUTU (20395) 22.00
TN. GUNATA PUTRA I WAYAN 03.45
DR. ARI ASRINI NI MADE
NY. EWIK NURHAYANI NI WAYAN (113699) 21.00
NY. SRI UDIANI NI WAYAN (113709) 19.06
NY. NURITI HANDAYANI NI KETUT (02416) 17.33

NY. WIWIK LESTARI (013522) 9.05
AN.GALANG PRAYOJANA I PUTU (80957) 18.20

NY. AGUSTINI (022374) 8.15
NY. NIMARINI (050440) 11.24

TN. WIJAYADNYA NYOMAN
17.30
21.00
AN. AYUMI JANITRA SUNDARI WIBAWA LUH (113911)
0.14
NY. YULIARNAS LUSTYANA SUSISWO (112956)
NN. GITA AULIA GIARVANY (113867) 13.00
NY. ANITA CAHYANI NI LUH GEDE (25518) 14.00

AN. SUNJANITHA MAHADEWI NI LUH NYOMAN
21.30
NY SUASTIASIH NI MADE
21.17
TN. SAPUTRA I MADE
11.33
AN. RAJAATHA AGASTYA RACHMAD (03480) 17.35
TN. MANIK WAHYU WIDAGDA I GST NGR 19.25

NY BAKTI NI KETUT
14.23
RETUG I NENGAH
10.00
MEYLINDA DEWI PADMI I GUSTI A A
TN. SUDANA I NYOMAN

20.18
AN. WILAN BRYANANTA PUTRA MADE
19.40
AN. ARYASATYA DHARMA PUTRA I GST AGUNG
TN. SZE NGA YEUNG
TN ADI SUDEWA I WAYAN
NY SULASTRIANI NI PUTU
NY. MARTANI NI KETUT

TN. ARIAWAN I GEDE PUTU
10.00
NY. PARIMITA WATI NI WAYAN
11.44
NY CANANG
11.00
NY AYU SUNIADI NI NYOMAN
11.00
TN WIDIANTARA
16.00
TN SUDIANA
13.00
TN ADIYANI NI WAYAN
13.45
TN. SAWAN I MADE
19.04
NY. SUNDARIANI NI LUH PUTU
22.00
TN.SUMADI I KETUT
09.59
NY SULIANI NI MADE
BY GYO ZEDI SUPUTRA I MADE

18.06
TN. SUARYATHA I MADE
20.30
TN. RUDIANA I WAYAN
AN RADEVA SIVA PRAM BUDI I PUTU
AN RADHA MALIKA PUTRI YANTI
AN. CANTIKA MAS ANINDIRA CHIKO PUTU
ARYA I GEDE
TN. EDY SETIAWAN I GEDE
NY. ARYA UTARI SI AYU MADE
TN ARTEYASA I NYOMAN
TN. WIRAKESUMA I MADE

NN. INTAN SARI ASTITI NI PUTU
TN. PUTRA WIJANA IDA BAGUS
TN. SWIADNYANA I WAYAN
LUGRA AGUSTA PRANAWA I PUTU
BAGUS GALANG BARATA GUNA I DEWA
NY. EVA FARIDA NATALIA
AN. ADRIAN ARIEL PUTRA ADINATA I PUTU
SDR. NANDA KARISMA SATRIAWAN
TN. KRISNA YUDHA WIBAWA I NENGAH
MS. SZE NGA YEUNG
TN. ARSANA GIRI IWAYAN
ADIARTHA I NENGAH
TN. SUDIARTHA I KETUT
AN.ANINDYA GAURI MAHESWARI NI PUTU
THEODOOR WINAND WILLESMEN
REDANA I KETOT
NY. FRIDA AGUSTINI
NY. WIWIK NI WAYAN
AN. SARASWATI NUGRAHA PUTRI NI MADE
AN. KARINA MAHIRA CAHYANI
NY. ADNYANI NI LUH
PARTA WIRAWAN I G NGURAH

AN. DARREN DOCHI PASHA
NY. LELY NURHIDAYAH
TN. IRVAN RIADI
DR. WIDNYANA PUTU GEDE
NY SULYATNI
SUHERMANTO
TN. MADIA I WAYAN
ADI WIRAGUNA I MADE
MEYRA GITA PRAMESTI NI KADEK
IDA BUJANGGA AYU MIRAH SINDUARI
JANAWATI NI MADE
AN. REVAN DARMA PUTRA I PUTU
AN. BAGUS DIKA MAHARADITYA I GEDE
RATNA DEWI LUH GEDE PUTU
YUDHA DHARMIKA I KADEK
ROKANA I WAYAN
at inap
lumnya terisi pasien atau tidak. Rentang penghitungannya dari

g (sebelumnya belum terisi pasien). Dalam penyiapannya, katim
n dalam menyiapkan kamar adalah :
han pasien untuk kamar kosong (sebelumnya belum terisi
149
91
eadaan Kamar kosong Sebelumnya ( 1 : ya, 0 : Tidak ) keadaan Kamar terisi Sebelumnya ( 1 : ya, 0 : Tidak )
Kamar siap ≤ 30 Menit Jam Pasien pulang Kamar siap

sebelumnya
22.30
04.00
21.30
19.30
17.45
9.2
18.45
8.3
11.40
17.45
21.1
0.3
13.10
14.10
22.00
21.30
11.40
18.00
19.35
14.50
10.30
20.25
20.00
10.15
12.15
11.20
11.20
16.15
13.15
14.00
19.20
22.15
10.10
18.25
21.00
mnya ( 1 : ya, 0 : Tidak )
≤ 60 Menit
MOH JUFAN MIFTAHAL HUSA
Form Ke
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan i
sebelum memberikan pelayanan sesuai denga
kriteria inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan p
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan id
Denumerator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi d
Target 100.00%
No Tanggal Nama Pasien (No RM) Ruangan/ Unit
1 09/01/2023 TN WIRATA I KETUT AYODYA

2 17/01/2023 NY SULASTRIANI NI PUTU AYODYA
3 18/01/2023 NY CANANG AYODYA
4 18/01/2023
NY AYU SUNIADI NI NYOMAN AYODYA
5 18/01/2023
TN SUDIANA AYODYA
6 21/1/2023 ARYA I GEDE AYODYA
7 24/1/2023 TN. ARSANA GIRI IWAYAN AYODYA
8 26/1/2023 THEODOOR WINAND WILLESMEN AYODYA
9
10
Form Kepatuhan Identifikasi pasien urologi
sien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau
berikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. pemantauan khusus untuk pasien urologi
ri pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan
eri pelayanan yang melakukan identifikasi pasien urologi secara benar dalam periode observasi
eri pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
proses pelayanan tindakan yang diobservasi (Pili

Nama Petugas yang
Nama Observer
diobservasi
Obat Infus Transfusi Nutrisi
ERNA METY
METY DIAH
MITA DIAH
RATNA PUSPA
PUSPA
RATNA
ERNA METY
ERNA DIAH
LILIS NURMA
antum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
rologi
8
8
100.00% Sesuai Target
identifikasi secara benar

tindakan yang diobservasi (Pilih Salah Satu) ( 1 : ya, 0 : Tidak )
tindakan Spesimen lab radio

operasi Ya Tidak
Invasif diagnostik
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakuk
dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound
menandatangiinstruksi(sign here)tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jam Pemberi instruk
tindakan, dll).
kriteria inklusi Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi untuk layanan pasien urologi
Numerator Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam seja
Denumerator Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi khusus pasien
Target 100%
NO TGL Observasi NAMA PASIEN Penerima Instruksi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
Form persentase pelaksanan read back pasien urologi
n setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirm
huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back padacatatan instruksi dan pemberi
at dalam 1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksimelalui telephone (instruksi obat, instruksi perubaha
anan pasien urologi
atangani dlm waktu 1 X 24 jam sejak instruksi oleh dokter urologi

ang terdokumentasi khusus pasien urologi
Tgl dan jam pemberian

Pemberi Instruksi STEMPEL READ
intruksi
BACK
ack pasien urologi
tan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
empel Read back padacatatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera
melalui telephone (instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana
0
0
#DIV/0!
KELENGKAPAN Read Back
TGL INSTRUKSI
TTD PEMBERI INSTRUKSI NAMA LENGKAP
DITANDA TANGANI
(ada/tidak) PEMBERI INSTRUKSI
1x24 Jam
#DIV/0!
JAM INSTRUKSI DITANDA

TANGANI dalam 1x 24 jam
Form Pelabelan Obat High Alert uro
Pelabelan obat high alert yang dimaksud adalah pemberian label

sesuai dengan standar prosedur yang ditetapkan rumah sakit den
pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adala
kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi m
(adverse event)
kriteria inklusi Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan p
Numerator Jumlah item obat high alert yang telah ditempel label high alert
Denumerator Jumlah seluruh item obat high alert
Target 100%
NO Tanggal Unit Nama Observer

Form Pelabelan Obat High Alert urologi
gh alert yang dimaksud adalah pemberian label pada obat – obatan yang tergolong high alert
ndar prosedur yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan
perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi
sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
pemberian obat high alert yang dilaksanakan pada saat pelayanan urologi
high alert yang telah ditempel label high alert

0
m obat high alert 0
#DIV/0!
Pelabelan obat high Alert ( 1 :

ya, 0 : Tidak )
Jumlah Item Obat High Alert yang diberikan tertempel label

Dilakukan
#DIV/0!
belan obat high Alert ( 1 :

ya, 0 : Tidak )
Tidak
Form Kebersihan Tangan dalam m
Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah kebersihan t
kriteria inklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi har
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan dengan banar dal
Denumerator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan d
Target ≥ 85%
Nama Petugas yang

diobservasi
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
han Tangan dalam melayani pasien urologi
enar adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO
pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan tangan saat melayani pasien urologi
akukan dengan banar dalam melayani pasien urologi

g seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Setelah
Sebelum Sebelum Sesudah
6 langkah 6 langkah 6 langkah bersentuhan 6 langkah
kontak melakukan kontak
cuci cuci cuci dengan cuci
dengan prosedur dengan
tangan tangan tangan cairan tubuh tangan
pasien aseptik pasien
pasien
0
0
#DIV/0! #DIV/0!
Setelah
bersentuhan 6 langkah
dengan cuci
lingkungan tangan
pasien
Form Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh pasien u
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan k
rawat inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar yang diteta
kriteria inklusi Pasien rawat inap urologi berisiko tinggi jatuh
Pasien urologi yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun eduk
Kriteria ekslusi
jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi
Numerator Jumlah pasien rawat inap urologi berisiko tinggi jatuh yang mendapatka
Denumerator Jumlah pasien rawat inap urologi berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Target 100%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
aya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh pasien urologi
paya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien
ang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit
t inap urologi berisiko tinggi jatuh
gi yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan
dah melewati fase akut, dan pasien menolak intervensi
en rawat inap urologi berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
en rawat inap urologi berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh ( 1 : ya, 0 : Tidak )
Nama Pasien Resiko Tinggi jatuh (No RM) Asesment awal Assesment ulang
risiko jatuh risiko jatuh
0
0
#DIV/0! #DIV/0!
Pasien Jatuh ( 1 : ya, 0 : Tidak )

Intervensi
pencegahan risiko
jatuh
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

2022 12 Ayodya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2022 12 Ayodya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Kepatuhan Penggunaan Alat Pelind

Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam mengguna

kriteria inklusi Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD

NO Tanggal Ruangan/ Unit Nama Observer

ng terindikasi harus menggunakan APD

ng patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam periode observasi

kepatuhan menggunakan APD ( 1 : ya, 0 : Tidak )

Nama Petugas yang diobservasi yang terindikasi

ggunakan APD ( 1 : ya, 0 : Tidak )

No Tanggal Nama Pasien (No RM) Ruangan/ Unit

1 NY. APRILYAWATI NI KADEK

proses pelayanan tindakan yang diobservasi (Pili

identifikasi secara benar

tindakan Spesimen lab radio

Nama Petugas yang

5 5/1/2023 AYODYA PUSPA ERNA

pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan tangan

akukan dengan banar

Pilihlah ( 1 : ya, 0 ; Tidak )

NO Tanggal Ruangan/ Unit Nama Observer

1 3/1/2023 AYODYA PUSPA

Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh ( 1 : ya, 0 : Tid

MR. JANSEN MARINELLO (113553)

Pasien Jatuh ( 1 : ya, 0 : Tidak )

NO Tanggal Ruangan/ Unit Nama Observer

1 1/1/2023 AYODYA MITA

2 2/1/2023 AYODYA LILIS

3 3/1/2023 AYODYA PUSPA

4 4/1/2023 AYODYA PUSPA

5 5/1/2023 AYODYA PUSPA

7 7/1/2023 AYODYA LILIS

8 8/1/2023 AYODYA LILIS

9 9/1/2023 AYODYA LILIS

10 10/1/2023 AYODYA DIAH

11 11/1/2023 AYODYA DIAH

13 13/1/2023 AYODYA PUSPA

14 14/1/2023 AYODYA LILIS

18 19/1/2023 AYODYA METY

19 20/1/2023 AYODYA PUSPA

20 22/1/2023 AYODYA METY

21 23/1/2023 AYODYA METY

24 26/1/2023 AYODYA LILIS

25 30/1/2023 AYODYA METY

31/1/2023 AYODYA METY

Nama DPJP layanan Spesialis

DR. AGUS SASTRAWAN, SP.PD PENYAKIT DALAM

DR. AGUS SASTRAWAN, SP.PD INTERNA

Jam Visite Dokter kepada pasien

Tidak Sesuai Target

NO Tanggal Ruangan/ Unit Nama Observer

1 09/01/2023 AYODYA ERNA

Diagnosa Medis (Batu

TN WIRATA I KETUT POST URS DEXTRA

Pilihlah ( 1 : ya, 0 ; Tidak )

Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan

Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut

Terjadinya ISK ( 1 : ya, 0 : Tidak )

≥ 3x24 jam Tidak terjadi

Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam

NO Tanggal Nama Observer Nama Pasien operasi (No RM)

1 01/01/2023 LILIS NY. APRILYAWATI NI KADEK

rumah sakit (HAIs) pada semua kategori luka sayatan operasi

rjadi minimal 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi,