DOKUMEN CHECK LIST KREDENSIAL KEPERAWATAN

Nama : Emma Ismaturohim

NIP/NIK : 19960712 202102 02
Pendidikan : DIII Keperawatan
Asal Institusi : Akper YPIB Majalengka
No. STR : 130152118-2331957
No. SIPP : 22/DPK-PPNI RSUD MJL/K/K/II/2021
(Surat Keterangan Pengajuan SIPP)

No Verifikasi Ya Tidak
1. Fotocopy Ijazah 
2. STR 
3. Berkas Pengajuan SIPP / SIPP 
4. Clinical Appontment (CA) 
5. Sertifikat Assesmen Kompetensi 
6. Sertifikat Pelatihan Wajib 
7. Pelatihan Soft Skill (Jika Ada) 
8. Kartu Tanda Anggota 
9. Surat Keterangan Sehat 
10. Sertifikat Pelatihan sesuai Area Kompetensi 
11. Usulan Rincian Kewenangan Klinis 
12. Penugasan Klinis yang Masih Berlaku 
13. Fotocopy Penilaian Kinerja Terakhir 
14. Surat Keputusan Pengangkatan 
15. Surat Pengalaman Kerja 

Rekomendasi : ....................................
....................................

Majalengka, 25 Maret 2021

Verifikator,

Savitri Susilowati, S.Kep.Ners