PETUNJUK TEKNIS LT III

KWARTIR CABANG KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT

TAHUN 2021

 PETUNJUK TEKNIS
1) TECHNICAL MEETING
 Hari : Rabu
 Tanggal : 6 Oktober 2021
 Waktu : Pkl. 13.00 WIB s/d Selesai
 Kegiatan : Luring
 Tempat : Kwartir Cabang Kota Administrasi Jakarta Barat.
 Peserta : 1 Orang Pembina/Gugus Depan

2) PELAKSANAAN :
Hari : Sabtu dan Minggu
Tanggal : 23, 24, 30, 31 Oktobr dan 6, 7, 13 dan 14 November
Kegiatan : Daring dan Luring
Tempat : Kwartir Cabang Kota Administrasi Jakarta Barat.

3) PERSYARATAN PESERTA

Regu Penggalang yang mengikuti LT III sekurang-kurangnya memenuhi persyaratan berikut :

a) Memiliki anggota tetap sekurang-kurangnya 6 orang, sebanyak-banyaknya 8 orang.

b) Peserta LT III minimal Penggalang Ramu.
c) Peserta dalam kondisi sehat jasmani dan rohani, disertai Kartu/Surat Vaksin / Swab / Surat Keterangan Orang
Tua terkait Vaksin.
d) Waktu mengikuti LT III anggota regu peserta sudah mencapai usia 11 tahun dan belum berusia 16 tahun,
dibuktikan dengan Akte Kelahiran.
e) Regu peserta LT III Kwartir Cabang Kota Administrasi Jakarta Barat merupakan perwakilan dari Kwartir
Ranting Se-Jakarta Barat, dibuktikan dengan Surat Mandat Kwartir Ranting dan Surat Mandat Gugus Depan
f) Peserta Setiap Kwartir Ranting adalah 3 Regu Putra dan 3 Regu Putri.
g) Mengisi Form Kesediaan mengikuti LT III.
h) Membayar Uang Bakti Peserta @Rp. 250.000/Regu melalui Rekening Bank DKI an.Atin Haryati Nomor
Rekening : 41123121646
i) Batas akhir pendaftaran Hari Senin, 18 Oktober 2021 Pukul 17.00 WIB
j) Peserta mengisi Link Pendaftaran : https://bit.ly/REGIS_LTIII_KCJB
k) Syarat-syarat lain yang belum tercantum akan ditentukan kemudian oleh Panitia Pelaksana pada saat
Technical Meeting.

4) PANITIA PELAKSANA
Panitia Pelaksana LT III adalah Panitia Pelaksana yang dibentuk oleh Bidang Pembinaan Anggota Muda Kwartir
Cabang Kota Administrasi Jakarta Barat, yang terdiri dari Andalan / Pelatih Pembina Pramuka, Pembina
Pramuka, Pramuka Penegak dan Pandega, orang lain yang dianggap mampu melaksanakan tugas.

5) PENILAI/JURI
Untuk memberikan penilaian kepada setiap peserta LT III dalam usahanya mencapai Regu Penggalang
Berprestasi dibentuk Tim Penilai/Juri yang terdiri dari Andalan / Pelatih Pembina Pramuka, Pembina Pramuka,
orang lain yang dianggap berkompeten serta ditunjuk oleh Panitia Pelaksana.
 6) KEGIATAN
 Bentuk Kegiatan Daring dan Luring
7) MATERI
 POS JAWA
1. Administrasi ( Luring )
2. Seragam Pramuka ( Luring )
3. Tas/Kotak PPPK ( Luring )

 POS SUMATERA
- Semaphore Pengetahuan Kepramukaan ( 2 orang ) » Luring
- Morse Pengetahuan Umum ( 2 orang ) » Luring
- Sandi Teori Topografi ( 2 orang ) » Luring
- Wawasan Nusantara Teori P3K ( 2 orang ) » Luring

 POS KALIMANTAN
1. Pionering ( 4 orang ) Masak ( 4 orang ) » Luring
3. Peta Lapangan Tandu ( 2 orang ) » Luring
4. Menaksir Peta Pita ( 2 orang) » Luring

 POS PAPUA
1. Yel Regu ( Video )
2. Baris Berbaris ( Video )
3. Seni Budaya ( Video )

 POS JAWA

1. Administrasi ( Luring ) : Diserahkan pada saat Daftar Ulang

 Administrasi terdiri dari :
 Form Pendaftaran Lomba
 Form Kesediaan mengikuti LT III
 Biodata peserta lomba dan Pas Photo
 Foto Copy Akte Kelahiran
 Kartu/Surat Vaksin/Surat Keterangan Orang Tua
 Foto Copy KTA
 Surat Mandat dari Ka Gudep
 Surat Mandat dari Kwartir Ranting
 Surat Izin Orang Tua ( Mengizinkan peserta mengikuti Lomba Tingkat III )
 Buku SKU
 Sertifikat TKU
 Buku SKK
 Surat Lulus TKK
 Absensi Regu
 Log Book Regu
 Buku Catatan Latihan Regu
 Kwitansi Pendaftaran

2. Seragam Pramuka ( Luring )

 Tempat di Kwartir Cabang Kota Administrasi Jakarta Barat.
 Pemimpin regu menyiapkan regunya dalam bentuk barisan 1 saff
 Juri penilai melakukan penilaian dengan cara menanyakan kepada peserta sesuai dengan lembar penilaian, mulai
dari tutup kepala hingga tali sepatu sesuai dengan PP Kwartir Nasional nomor 226 tahun 2007 174 Tahun 2012
tentang seragam Pramuka

3. Tas PPPK ( Luring ) : Dilaksanakan setelah Penilaian Seragam Pramuka

 Juri Penilai memanggil satu (1) orang anggota regu yang membawa tas PPPK
 Juri Penilai melakukan penilaian dengan cara menanyakan isi tas PPPK dan melihat isi tas PPPK sesuai dengan
lembar penilaian kepada perwakilan regu tersebut, dan menilai sesuai dengan lembar penilaian.
 Setelah di nilai perwakilan regu kembali ke barisan.
 POS SUMATERA
 Semaphore Pengetahuan Kepramukaan ( 2 orang )
o SEMAPHORE
- 2 orang
- waktu 5 menit
- Pengirim oleh Panitia atau Juri
- 1 kalimat ( 5 – 10 kata )
- Tidak boleh ada coretan dan penebalan huruf
- Menggunakan Pulpen tinta hitam, tidak boleh menggunakan pensil
- Lembar jawaban dan kertas coret-coretan disediakan panitia
- Nilai Max 100

o PENGETAHUAN KEPRAMUKAAN
 Setelah mengerjakan mata lomba Semaphore, peserta tersebut langsung mengikuti mata lomba
Pengetahuan Kepramukaan.
 2 orang.
 Materi dari SKU Penggalang tingkat Ramu dan Rakit tentang Pengetahuan Kepramukaan, SKK
dan TKK Penggalang
 Waktu 10 Menit untuk menjawab seluruh Pertanyaan yang diberikan Panitia dalam bentuk soal
sebanyak 20 Nomor.
 Tidak boleh ada coretan dan penebalan huruf
 Menggunakan Pulpen tinta hitam, tidak boleh menggunakan pensil
 Perlengkapan dibawa oleh peserta.
 Lembar Jawaban disediakan oleh Panitia.
 Penilaian diberikan hasil dari ketepatan menjawab (Nilai max 100)

 Morse Pengetahuan Umum ( 2 orang )

o MORSE PELUIT
- 2 orang
- waktu 5 menit
- Pengirim oleh Panitia atau Juri
- 1 kalimat ( 5 – 10 kata )
- Tidak boleh ada coretan dan penebalan huruf
- Menggunakan Pulpen tinta hitam, tidak boleh menggunakan pensil
- Lembar jawaban dan kertas coret-coretan disediakan panitia
- Nilai Max 100

o PENGETAHUAN UMUM
 Setelah mengerjakan mata lomba Morse, peserta tersebut langsung mengikuti mata lomba
Pengetahuan Umum.
 2 orang.
 Materi dari SKU Penggalang tingkat Ramu dan Rakit tentang Pengetahuan Umum.
 Waktu 10 Menit untuk menjawab seluruh Pertanyaan yang diberikan Panitia dalam bentuk soal
sebanyak 20 nomor.
 Tidak boleh ada coretan dan penebalan huruf
 Menggunakan Pulpen tinta hitam, tidak boleh menggunakan pensil
 Perlengkapan dibawa oleh peserta.
 Lembar Jawaban disediakan oleh Panitia.
 Penilaian diberikan hasil dari ketepatan menjawab (Nilai max 100)

 Sandi Teori Topografi ( 2 orang )

o SANDI
- 2 orang
- waktu 5 menit
- Sandi Umum
- 1 kalimat ( 5 - 10 kata )
- Tidak boleh ada coretan dan penebalan huruf
- Menggunakan Pulpen tinta hitam, tidak boleh menggunakan pensil
- Lembar jawaban disediakan panitia
- Nilai Max 100
 o TEORI TOPOGRAFI
 Setelah mengerjakan Mata Lomba Sandi peserta langsung mengikuti Mata Lomba Teori
Topografi.
 Tiap regu diberikan waktu 15 menit untuk menjawab seluruh pertanyaan yang diberikan panitia
dalam bentuk soal sebanyak 20 nomor
 Peserta 2 orang.
 Tidak boleh ada coretan dan penebalan huruf
 Menggunakan Pulpen tinta hitam, tidak boleh menggunakan pensil
 Perlengkapan dibawa oleh peserta
 Lembar jawaban dan kertas coret-coretan disediakan oleh panitia
 Penilaian diberikan hasil dari ketepatan menjawab (Nilai max 100)

 Wawasan Nusantara Teori P3K ( 2 orang )

o WAWASAN NUSANTARA
 2 orang.
 Materi Seputar DKI Jakarta.
 Referensi akan diberikan oleh Panitia setelah Peserta mendaftar Lomba Tingkat III.
 Waktu 10 Menit untuk menjawab seluruh Pertanyaan yang diberikan Panitia dalam bentuk soal
sebanyak 20 nomor.
 Tidak boleh ada coretan dan penebalan huruf
 Menggunakan Pulpen tinta hitam, tidak boleh menggunakan pensil
 Perlengkapan dibawa oleh peserta.
 Lembar Jawaban disediakan oleh Panitia.
 Penilaian diberikan hasil dari ketepatan menjawab (Nilai max 100)

o TEORI P3K
 Setelah mengerjakan mata lomba Wawasan Nusantara, peserta tersebut langsung mengikuti mata
lomba Teori P3K/PPGD.
 2 orang.
 Waktu 10 Menit untuk menjawab seluruh Pertanyaan yang diberikan Panitia dalam bentuk soal
sebanyak 20 nomor.
 Tidak boleh ada coretan dan penebalan huruf
 Menggunakan Pulpen tinta hitam, tidak boleh menggunakan pensil
 Perlengkapan dibawa oleh peserta.
 Lembar Jawaban disediakan oleh Panitia.
 Penilaian diberikan hasil dari ketepatan menjawab (Nilai max 100)

 POS KALIMANTAN
 PIONERING
 Tiap regu diberikan waktu untuk PIONERING selama 10 menit
 Diikuti oleh 4 anggota regu
 Tugas yang dilakukan adalah membuat Tiang Bendera
 Menggunakan 8 Tongkat (Bamboo) Pramuka berukuran 160 cm
 Semua tongkat dan tambang dibawa oleh peserta
 Juri akan meniup pluit 3 kali = Puit ke-1 mulai, Pluit ke-2 waktu tinggal 1 menit, Pluit ke-3 waktu telah
selesai
 Penilaian yang diberikan adalah : - Simpul dan ikatan (nilai max 30), Bentuk (nilai max 20), Kekuatan
(nilai max 30), Kerapihan (nilai max 20)
 Total nilai max 100 Point

 MASAK DAN VIDEO

 Setelah mengikuti mata lomba Pionering, peserta tersebut langsung mengikuti mata lomba Masak dan
Video.
 Diikuti oleh 4 orang anggota regu
 2 orang mengolah masakan
 2 orang membuat Video Vlog sedang memasak.
 Durasi Video maksimal 5 menit.
 Perlengkapan dan bahan masakan dibawa oleh peserta
 Menu masakan Betawi : Semur ( Tahu, Tempe dan Telor )
 Waktu yang diberikan untuk Lomba Memasak adalah 60 menit
 Penilaian yang diberikan adalah :
Masak : Rasa (nilai max 50), Penyajian (nilai max 25), Kebersihan (nilai max 25)
Video : Kreativitas (nilai max 50), Hasil Akhir (nilai max 50)
 Total nilai max 200 point
 PETA LAPANGAN ( TEORI ) TANDU
o PETA LAPANGAN
 Diikuti oleh 2 anggota regu
 Diberikan tugas untuk membuat Peta Lapangan.
 Soal dalam bentuk Narasi ( Soal Cerita )
 Lembar Jawaban dan peralatan dibawa oleh peserta
 Menggunakan Pulpen Tinta Hitam
 Waktu 15 menit
 Penilaian yang diberikan adalah : Pengisian data (nilai max 50), Hasil akhir
penggambaran peta (nilai max 50)
 Total nilai max 100 point

o TANDU
 Setelah mengikuti mata lomba Peta Lapangan, peserta tersebut langsung mengikuti mata lomba
Tandu.
 Diikuti oleh 2 orang anggota regu
 Waktu tempuh 10 menit.
 Menggunakan Bamboo berukuran 160cm
 Membuat Tandu Darurat dengan ketentuan 4 palang dan 7 pasang Jangkar
 Perlengkapan dibawa oleh peserta
 Juri akan meniup pluit 3 kali = Puit ke-1 mulai, Pluit ke-2 waktu tinggal 1 menit, Pluit ke-3 waktu
telah selesai
 Penilaian yang diberikan adalah : Kebenaran simpul dan ikatan (nilai max 30 ), Kekuatan (nilai
max 25), Kerapihan (nilai max 25), Bentuk (nilai max 20)
 Total nilai max 100 Point

 MENAKSIR TEORI PETA PITA

o MENAKSIR TINGGI
 Tiap regu diberikan waktu selama 15 menit
 Diikuti oleh 2 orang
 Tugas yang dilakukan adalah mempraktikan menaksir tinggi, Objek Taksiran akan ditentukan
panitia/juri
 Menggunakan Pulpen Tinta Hitam
 Perlengkapan Lomba dibawa oleh peserta
 Juri akan meniup pluit 3 kali = Puit ke-1 mulai, Pluit ke-2 waktu tinggal 1 menit, Pluit ke-3 waktu
telah selesai
 Penilaian yang diberikan adalah : Gambar ( nilai max 20 ), Rumus dan Uraian ( nilai max 40 ),
Hasil akhir perhitungan (nilai max 40)
 Total nilai max 100 Point

o TEORI PETA PITA DAN PETA PERJALANAN

 Setelah mengikuti mata lomba Menaksir Tinggi, peserta tersebut langsung mengikuti mata lomba
Teori Peta Pita.
 Diikuti oleh 2 anggota regu
 Diberikan tugas untuk membuat Peta Pita dan Peta Perjalanan
 Soal dalam bentuk Narasi ( Soal Cerita )
 Lembar Jawaban Kertas F4, Kertas A3 dan peralatan dibawa oleh peserta
 Menggunakan Pulpen Tinta hitam
 Waktu 20 menit
 Penilaian yang diberikan adalah : Konsep Peta Pita (nilai max 35), Hasil Peta Pita (nilai max 35),
Hasil Peta Perjalanan (nilai max 30),
 Total nilai max 100 point
 POS PAPUA
 YEL REGU
 Peserta diminta membuat video Yel-yel dengan Tema “ PAHLAWAN “
 Peserta 8 Orang/Regu
 Durasi Yel-Yel Maksimal 3 Menit, sudah termasuk Bumper Video ( Opening dan Closing )
 Link Video ( Googledrive/Youtube ) yel-yel dikirim ke Panitia LT III melalui Googleform.
 Link Video Yel-yel : https://bit.ly/VIDEO_YEL_LT3_KCJB
 Format Video Mp4, Bentuk Landscape
 Peserta wajib menggunakan seragam pramuka
 Diperbolehkan menggunakan Accesoris tetapi tidak menutupi Seragam Pramuka
 Dalam Video wajib mencantumkan nama Sekolah dan nama regu
 Karya adalah hasil originalitas peserta dan belum pernah diikut sertakan pada lomba apapun.
 Pengiriman Video paling lambat Hari Kamis, 21 Oktober 2021 Pukul 23.59 WIB
 Kriteria Penilaian
 Vokal (nilai max 20)
 Kekompakan (nilai max 30)
 Kesesuaian Tema (nilai max 20)
 Kreativitas (nilai max 30)
 Total Point = 100 Point

 BARIS BERBARIS
Peserta diminta membuat video mempraktekan LKBB Tongkat
Peserta 8 Orang/Regu
Durasi Video LKBBT Maksimal 5 Menit, sudah termasuk Bumper Video ( Opening dan Closing )
 Link Video ( Googledrive/Youtube ) LKBBT dikirim ke Panitia LT III melalui Googleform.
 Link Video LKBBT : https://bit.ly/VIDEO_LKBBT_LT3_KCJB
 Format Video LKBBT MP4, bentuk Landscape
Dalam Video wajib mencantumkan nama gugusdepan dan nama regu
 Pengiriman Video paling lambat Hari Kamis, 21 Oktober 2021 Pukul 23.59 WIB
Bentuk barisan 2 saff
Seragam Pramuka lengkap sesuai PP Kwartir Nasional nomor 174 tahun 2012 tentang seragam Pramuka
Penilaian yang diberikan adalah : Kebenaran aba-aba (nilai max 30), Kekompakan (nilai max 20),
Kebenaran gerakan ( nilai max 30 ), Variasi (nilai max 20)
 Total Point = 100 Point
 Aba-aba dihafal
 Aba-Aba LKBB dan Variasi
1. Siap,
2. Istirahat di tempat,
3. Lencang Kanan,
4. Berhitung,
5. Periksa Kerapihan,
6. Hadap Kanan,
7. Lencang Depan,
8. Hadap Kiri,
9. Dua Langkah ke kanan,
10. Dua Langkah ke Kiri,
11. Hormat kepada Bendera Merah Putih,
12. Bubar Barisan
13. Variasi

 SENI BUDAYA
 Peserta diminta membuat video Tari Sirih Kuning. ( Audio )
 Lagu akan diberikan oleh Panitia setelah peserta mendaftar Lomba Tingkat III
 Peserta 8 Orang/Regu
 Durasi Video Maksimal 10 Menit
 Link Video ( Googledrive/Youtube ) Seni Budaya dikirim ke Panitia LT III melalui Googleform.
 Link Video Seni Budaya : https://bit.ly/VIDEO_TARI_LT3_KCJB
 Dalam Video wajib mencantumkan nama gugusdepan dan nama regu
 Format Video Seni Budaya MP4, Bentuk Landscape
 Pengiriman Video paling lambat Hari Kamis, 21 Oktober 2021 Pukul 23.59 WIB
 Menggunakan Seragam Pramuka, diperbolehkan menggunakan Acesoris beretnik budaya betawi tetapi
tidak menutupi Seragam Pramuka
 Penilaian yang diberikan adalah : Wiraga (nilai max 25), wirasa (nilai max 25 ), wirama (nilai max 25),
Blocking (nilai max 25)
 Total nilai 100 point
 TIME LINE LT III
KWARTIR CABANG KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
TAHUN 2021

 LOMBA HARI KE-1 ( Hari Sabtu, 23 Oktober 2021 )

 PENILAIAN POS SUMATERA : Pukul 07.00 – 08.00 WIB
1. ADMINISTRASI
2. SERAGAM PRAMUKA
3. TAS/KOTAK P3K
 UPACARA PEMBUKAAN : Pukul 08.00 – 09.00 WIB
Kegiatan : Hybird
Peserta adalah Regu yang mendapatkan Jadwal dihari yang sama dan melalui Zoom
 KEGIATAN LOMBA : Pukul 09.00 – 12.00 WIB
 Peserta 1 Kwarran ( 3 Regu Putra dan Putri )
 Pos Sumatera
 Pos Kalimantan

 LOMBA HARI KE-2 ( Hari Minggu, 24 Oktober 2021 )

 PENILAIAN POS JAWA : Pukul 07.00 – 08.00 WIB
1. ADMINISTRASI
2. SERAGAM PRAMUKA
3. TAS/KOTAK P3K
 KEGIATAN LOMBA : Pukul 08.00 – 12.00 WIB
 Peserta 1 Kwarran ( 3 Regu Putra dan Putri )
 Pos Sumatera
 Pos Kalimantan

 LOMBA HARI KE-3 ( Hari Sabtu, 30 Oktober 2021 )

 PENILAIAN POS JAWA : Pukul 07.00 – 08.00 WIB
1. ADMINISTRASI
2. SERAGAM PRAMUKA
3. TAS/KOTAK P3K
 KEGIATAN LOMBA : Pukul 08.00 – 12.00 WIB
 Peserta 1 Kwarran ( 3 Regu Putra dan Putri )
 Pos Sumatera
 Pos Kalimantan

 LOMBA HARI KE-4 ( Hari Minggu, 31 Oktober 2021 )

 PENILAIAN POS JAWA : Pukul 07.00 – 08.00 WIB
1. ADMINISTRASI
2. SERAGAM PRAMUKA
3. TAS/KOTAK P3K
 KEGIATAN LOMBA : Pukul 08.00 – 12.00 WIB
 Peserta 1 Kwarran ( 3 Regu Putra dan Putri )
 Pos Sumatera
 Pos Kalimantan
 LOMBA HARI KE-5 ( Hari Sabtu, 6 November 2021 )
 PENILAIAN POS JAWA : Pukul 07.00 – 08.00 WIB
1. ADMINISTRASI
2. SERAGAM PRAMUKA
3. TAS/KOTAK P3K
 KEGIATAN LOMBA : Pukul 08.00 – 12.00 WIB
 Peserta 1 Kwarran ( 3 Regu Putra dan Putri )
 Pos Sumatera
 Pos Kalimantan

 LOMBA HARI KE-6 ( Hari Minggu, 7 November 2021 )

 PENILAIAN POS JAWA : Pukul 07.00 – 08.00 WIB
1. ADMINISTRASI
2. SERAGAM PRAMUKA
3. TAS/KOTAK P3K
 KEGIATAN LOMBA : Pukul 08.00 – 12.00 WIB
 Peserta 1 Kwarran ( 3 Regu Putra dan Putri )
 Pos Sumatera
 Pos Kalimantan

 LOMBA HARI KE-7 ( Hari Sabtu, 13 November 2021 )

 PENILAIAN POS JAWA : Pukul 07.00 – 08.00 WIB
1. ADMINISTRASI
2. SERAGAM PRAMUKA
3. TAS/KOTAK P3K
 KEGIATAN LOMBA : Pukul 08.00 – 12.00 WIB
 Peserta 1 Kwarran ( 3 Regu Putra dan Putri )
 Pos Sumatera
 Pos Kalimantan

 LOMBA HARI KE-8 ( Hari Minggu, 14 November 2021 )

 PENILAIAN POS JAWA : Pukul 07.00 – 08.00 WIB
1. ADMINISTRASI
2. SERAGAM PRAMUKA
3. TAS/KOTAK P3K
 KEGIATAN LOMBA : Pukul 08.00 – 12.00 WIB
 Peserta 1 Kwarran ( 3 Regu Putra dan Putri )
 Pos Sumatera
 Pos Kalimantan
 UPACARA PENUTUPAN : Pukul 14.00 s/d Selesai
Kegiatan : Peserta adalah Pemimpin Regu setiap Peserta dan melalui Zoom
 LEMBAR PENDAFTARAN PESERTA
LOMBA TINGKAT III (LT III)
KWARTIR CABANG KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
TAHUN 2021

NAMA REGU : ____________________________________

NO GUDEP : ____________________________________

SEKOLAH : ____________________________________

KWARRAN : ____________________________________

NO NAMA TEMPAT/TGL LAHIR TKU JABATAN Tanda Tangan

1 Pemimpin Regu

2 Anggota

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota

6 Anggota

7 Anggota

8 Wakil Pemimpin Regu

Jakarta, ……. / ……. / 2021

Pembina Gugusdepan Pemimpin Regu

(…………………………………) (…………………………………….)

NB : DAPAT DIPERBANYAK SESUAI KEBUTUHAN

 FORM KESEDIAAN MENGIKUTI LOMBA
LOMBA TINGKAT III
KWARTIR CABANG KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
TAHUN 2021

Pangkalan

Alamat Lengkap
FORM KESEDIAAN
MENGIKUTI KEGATAN LT III
KWARTIR CABANG KOTA
ADMINISTRASI JAKARTA Nama Pembina dan
BARAT No. Telp

Jumlah Regu
Putra/Putri

Mengetahui,
Pembina Satuan
Ketua Mabigus/Kepala Sekolah