GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG KOTA TANGERANG

Sekretariat : Jl Mayjen Sutoyo No 9 Kel. Sukarasa – Tangerang, Kota Tangerang.Kodepos: 15111

Nomor : 042/2805 – A Tangerang, 27 Mei 2022

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Pengajuan Tanda Penghargaan
Gerakan Pramuka

Kepada Yth,
Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Se Kota Tangerang
di -
Tangerang

Salam Pramuka,

Disampaikan dengan hormat, menindaklajuti surat Kwartir Nasional

Gerakan pramuka nomor 0206-00-B tanggal 22 Maret 2022 dan surat dari
Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Banten nomor 027-28-B tanggal 23
Maret 2022 perihal Pengajuan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka
bagi Orang Dewasa ( TPOD ) tahun 2022, sehubungan dengan hal
tersebut kami mohon Kwartir Ranting dapat mengkordinir dan menyeleksi
permohonan pengajuan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka dimaksud
melalui Dewan Kehormatan masing – masing Ranting selajutnya
disampaikan kepada Kwarcab Kota Tangerang paling Lambat 12 Juni 2022
yang disertakan dengan berita acara pengajuan Tanda Penghargaan dari
masing – masing Kwartir Ranting.

Dimohon pengajuan dilengkapi :

1. surat pengantar/rekomendasi dari Kwartir Ranting
2. Form TPOD yang sudah diisi lengkap ( Form terlampir )
3. Foto copy dokumen pendukung sebagaimana ditulis dalam formulir
TPOD ( Syarat Terlampir )
4. Pengajuan dijilid dengan ketentuan :
 Melati ( Map/snail Hekter/Jilid warna Merah )
 Darma Bakti ( Map/snail Hekter/Jilid warna Coklat )
 Karya Bakti ( Map/snail Hekter/Jilid warna Hijau )
 Pancawarsa ( Map/snail Hekter/Jilid warna Biru )
 Pramuka Teladan ( Map/snail Hekter/Jilid warna Kuning )

Demikian , atas perhatian dan kerjasamanya kakak ucapkan terima kasih.

Gerakan Pramuka
Kwartir Cabang Kota Tangerang
Ketua,

DADI BUDAERI

Website:pramuka.tangerangkota.or.id|Email:kwarcabkotatangerang@gmail.com|Telp/Fax:02155732330
 DOKUMEN YANG LAMPIRKAN PADA PENGAJUAN TPOD
TAHUN 2022

No Kelengkapa Pertanyaan/Bukti
n

1 Formulir usulan TPOD Formulir (daftar riwayat hidup)

2 Rekomendasi Gugusdepan Surat Rekomendasi dari Gugusdepan

3 Rekomendasi Kwartir Ranting Surat Rekomendasi dari Kwartir

5 Syarat – Syarat pendukung sesuai TPOD
yang diajukan
Ranting
Surat keputusan, surat tugas,
surat keterangan, surat
pernyataan, dan bukti fisik lain
sesuai dengan persyaratan yang
sudah ditentukan.

Seluruh dokumen discan dalam bentuk PDF dan dikirimkan ke nomor Whatsapp
Kwarcab Kota Tangerang +62 859-1069-93305 paling lamabat tanggal 12 Juni 2022.
Adapun persyaratan dokumen berdasarkan poin 5 adalah sebagai berikut:
 SYARAT-SYARAT PENERIMA TANDA
PENGHARGAAN LENCANA PANCAWARSA
(Sesuai SK Kwarnas No. 175 Tahun 2012 Tentang TPOD Gerakan
Pramuka)
No Syarat Yang Telah Dipenuhi
1 Sudah dikukuhkan untuk memegang suatu
jabatan tertentu dalam GerakanPramuka.
Selalu memperlihatkan usahanya untuk
meningkatkan pesertadidiknya atau
2 mengembangkan Gerakan Pramuka pada
umumnya.
Selalu menunjukkan usahanya untuk
meningkatkan pengetahuan, kecakapan
3 piagam penghargaan dibidang
kepemimpinannya dan pengalamannya
dalam bidang tugas kewajibannya dan
juga dalam bidang kepramukaan lainnya.
Selalu bekerja dengan tekun, rajin, dan
4 bertanggungjawab atastugaskewajibanyang
dibebankankepadanya.
Selalu menunjukkan usahanya untuk
bersikap dan bertindak sesuai dengan
5 Trisatya, Dasadarma, Prinsip Dasar
Kepramukaan, Metode Kepramukaan,
dan Sistem Among.
Pertanyaan/ Bukti
- Fotocopy SK /Surat Tugas terbaru
dalam membina di Gugusdepan atau
SK menjabat di Kwartir.
- Piagam Pancawarsa terakhir bagi
yang mengajukan penghargaan
Pancawarsa II, III, IV maupun
Pancawarsa V
- Surat keterangan dari kwartir
ranting bahwa gudep yang
bersangkutan aktif dalam
pembinaan kepramukaan selama
lima tahun berturut – turut. Adapun
kriterian aktif adalah :
1. Dilaksanakannya pelantikan
mabigus dan gugusdepan.
2. Adanya latihan rutin kegiatan
gugus depan.
3. Terselenggaranya pelantikan
golongan S, G, T, D di
gugusdepan.
- Fotocopy ijazah, sertifikat,
kepramukaan lima tahun terakhir.
- Surat keterangan dari ketua gugus
depan/majelis pembimbing
gugusdepan.
- Surat pernyataan yang menyatakan
bahwa selama lima tahun terakhir
sudah menunjukan sikap dan
tindakan sesuai dengan Trisatya,
Dasadarma, Prinsip Dasar Kepramukaan,
Metode Kepramukaan, dan Sistem
Among.
 SYARAT-SYARAT PENERIMA TANDA
PENGHARGAAN LENCANA KARYA BAKTI
(Sesuai SK Kwarnas No. 175 Tahun 2012 Tentang TPOD Gerakan
Pramuka)

No Syarat Yang Telah Dipenuhi Pertanyaan/ Bukti

Lencana Karya Bakti menandai bahwa seorang anggota

Gerakan Pramuka telah melaksanakan karya baktinya, ikut
serta dalam penanggulangan musibah atau bencana yang
- Fotocopy Surat
terjadi pada suatu lokasi, dengan memberikan
1 Tugas untuk
pertolongan/bantuan bagi para korban baik manusia maupun
melaksanakan
sarana/prasarana, sehingga berhasil memberi kesan yang karya bakti
berharga serta dapat meningkatkan citra sebagai anggota
Gerakan Pramuka dan bermanfaat bagi keselamatan
masyarakat, bangsa dan negara.
- Surat pernyataan dari
Seseorang dapat menerima dan mengenakan Lencana Karya yang bersangkutan
Bakti bila yang bersangkutan telah melaksanakan karya bakti bahwa telah
2 sedikitnya selama 14 (empat belas) hari berturut-turut dalam melaksanakan karya
wilayah bencana ataumusibah. baktinya selama 14
hari berturut – turut.

- Surat keterangan
3 Kegiatan karya bakti dikoordinir oleh Kwartir Nasional, kwartir dari kwartir yang
daerah, dan kwartir cabang. bersangkutan
 SYARAT-SYARAT PENERIMA TANDA
PENGHARGAAN LENCANA WIRATAMA
(Sesuai SK Kwarnas No. 175 Tahun 2012 Tentang TPOD Gerakan
Pramuka)

No Syarat Yang Telah Pertanyaan/ Bukti

Dipenuhi

Lencana Wiratama menandai bahwa seorang anggota Gerakan

Pramuka telah memperlihatkan keberanian, kesanggupan kerja,
- Fotocopy
keuletan, kesabaran dan ketekunannya dalam usaha menyelamatkan
1 Surat Tugas
sesuatu atau seseorang, atau mempertahankan kebaikan dan
kebenaran sehingga berhasil dan bermanfaat bagi keselamatan
Gerakan Pramuka, masyarakat, bangsa dan negara.

- Surat
Memperlihatkan keberanian, kesungguhan kerja, dan keterangan dari
2 keuletannya, sehingga berhasil dalam usaha menyelamatkan instansi/
orang lain secara spontan meskipun usaha itu membahayakan lembaga yang
dirinyasendiri, atau menjadi tempat
kegiatannya
Memperlihatkan keberanian, kesungguhan kerja, kesabaran,
dan ketekunannya dalam mempertahankan kebaikan dan kebenaran,
- Foto-foto
3 sehingga berhasil dan bermanfaat bagi Gerakan Pramuka atau
fisik kegiatan
gerakan kepramukaan di dunia.
 Model :06/MIN/TPOD

Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran surat usul nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA

1. Tanda Penghargaan berupa : ...................................................................................

2. Nama Lengkap : ...................................................... Putera/Puteri *)
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................................
4. Jabatan dalam Kepramukaan : ...................................................................................
5. Jabatan Pokok di Luar Kepramukaan : ...................................................................................
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan
sebagai anggota Gerakan Pramuka : ...................................................................................
7. Bangsa : ...................................................................................
8. Agama : ...................................................................................
9. Golongan Darah : ...................................................................................
10. Nama Istri/Suami *) : ...................................................................................
11. Tahun Menikah : ...................................................................................
12. Alamat : ...................................................................................
...................................................................................
13. Pendidikan
a. Umum
1) ...........................................................................................................................................
2) ...........................................................................................................................................
3) ...........................................................................................................................................
4) ...........................................................................................................................................
5) ...........................................................................................................................................
b. Kepramukaan
1) ...........................................................................................................................................
2) ...........................................................................................................................................
3) ...........................................................................................................................................
4) ...........................................................................................................................................
5) ...........................................................................................................................................
6) ...........................................................................................................................................
7) ...........................................................................................................................................
8) ...........................................................................................................................................
9) ...........................................................................................................................................
14 Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan
No Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1

15 Uraian perbuatan, perihal, dan tindakan yang patut menjadi keteladanan

1. ...............................................................................................................................................

2. ...............................................................................................................................................

3. ...............................................................................................................................................

4. ...............................................................................................................................................

5. ...............................................................................................................................................

16 Tanda Penghargaan/ Kehormatan yang dimiliki

( dari Gerakan Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka )
No. Jenis/Macam dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1

6
17. Keterangan-keterangan lain yang perlu diberikan :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

................................, ...............................2022

Pengusul,

Mengetahui
Ketua Dewan Kehormatan Ketua Kwartir
Kwartir Ranting ................................... Ranting..................................

.................................................
..........................................................

Mengetahui :
Ketua Dewan Kehormatan Ketua Kwartir Cabang .................................
Kwartir Cabang .....................................

................................................ ...........................................................

*) Coret yang tidak perlu

 SYARAT-SYARAT PENERIMA TANDA PENGHARGAAN
“LENCANA DARMA BAKTI”
(Sesuai SK Kwarnas No. 175 Tahun 2012 Tentang TPOD
Gerakan Pramuka)

No Syarat Yang Telah Dipenuhi Pertanyaan/ Bukti

Lencana Darma Bakti menandai bahwa

seseorang di dalam maupun di luar Gerakan
Pramuka telah memberikan jasa atau - Surat rekomendasi dari ketua
1 kwartir cabang.
pengabdiannya yang cukup besar bagi
perkembangan Gerakan Pramuka dan
gerakan kepramukaan di dunia.

Anggota Dewasa Gerakan Pramuka

yang sudah dikukuhkan sebagai anggota
dewasa Gerakan Pramuka, yang telah - SK bahwa yang
2 bersangkutan menempati
memperlihatkan prestasi kerja yang dapat
dibanggakan, yang sangat bermanfaat bagi jabatan tertentu digerakan
pembinaan dan perkembangan pramuka.
kepramukaan
Orang dewasa di dalam atau di luar Gerakan
Pramuka yang telah menyumbangkan
3 tenaga, pikiran, milik, dana, dan fasilitas yang - Surat keterangan dari
sangat membantu kelancaran kegiatan Kwartir/ Pimpinan Instansi
pembinaan dan pengembangan
kepramukaan.
Pada dasarnya Lencana Darma Bakti
adalah alat untuk menggairahkan dan
memotivasi seseorang untuk dengan sadar - Surat keterangan dari Kwartir
4 dan penuh keikhlasan bersedia
menyumbangkan tenaga, pikiran, dana, milik
dan fasilitasnya untuk kepentingan dan
perkembangan kepramukaan.
Lencana Darma Bakti diberikan kepada
seseorang tergantung pada:
1) Membuktikan hasil karyanya
1) Dukungan moril dan materiel (dana,
sarana danfasilitas) yang telah 2) Fotocopy Sertifikat Piagam
diberikannya;atau Penghargaan lima tahun
terakhir
5 2) Pengabdian/pengorbanan tenaga,
pikiran, waktu, dan karyanya (mencipta/ 3) Fotocopy bukti fisik
mengarang lagu, tulisan dan naskah, keanggotaan pramuka yang
permainan, perlengkapan, kegiatan, dimilikinya.
penelitian); atau 4) Fotocopy piagam
3) Masa bakti sebagai anggota Gerakan penghargaan pancawarsa
Pramuka minimal 15 tahun atau telah III.
mendapat tanda penghargaan Lencana
Pancawarsa III.