Lampiran I

PETUNJUK TATA CARA PENGUSULAN TANDA PENGHARGAAN (TP) TAHUN 2024

I. PENDAHULUAN :
1. Maksud dan Tujuan Petunjuk Tata Cara Pengusulan Tanda Penghargaan :
Maksud Petunjuk ini adalah untuk memberi pedoman bagi kwartir dan satuan pramuka
dalam mengusulkan, meneliti dan mempertimbangkan seseorang anggota Gerakan
Pramuka dan orang di luar Gerakan Pramuka untuk memperoleh penghargaan, sehingga
diharapkan tepat sasaran dan tepat orang sesuai dengan prestasi, pengabdian dan jasa-
jasa yang bersangkutan.

2. Dasar :
Petunjuk Tata Cara Pengusulan Tanda Penghargaan ini didasarkan pada :

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2010 tentang Gerakan

Pramuka;
b. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka 2018 Nomor 07/Munas/2018
tentang Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka;
c. Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka Nomor 220 Tahun 2007, tentang Petunjuk
Penyelenggaraan Pokok-pokok Organisasi Gerakan Pramuka;
d. Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka Nomor 204 Tahun 2009, tentang Organisasi
dan Tatakerja Kwarnas Gerakan Pramuka;
e. Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka Nomor 175 Tahun 2012, tentang Petunjuk
Penyelenggaraan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka;
II. PENGUSULAN TANDA PENGHARGAAN :

A. Jenis Penghargaan, Persyaratan dan Dokumen Pendukung :

No Jenis Penghargaan Diberikan Persyaratan Pengusulan Dokumen Pendukung
dan Penjelasannya kepada
1 2 3 4 5
1. Lencana Teladan Anggota 1. Sudah dilantik sebagai Dilampiri dengan bukti-bukti
Muda: anggota Pramuka dan yang mendukung
Diberikan Siaga, telah mencapai tingkat terpenuhinya persyaratan
berdasarkan : sikap Penggalang, kecakapan Pramuka tersebut pada kolom (4),
laku yang utama, Penegak, Garuda sesuai antara lain :
tampak dari: Pandega. golongannya  Fotokopi SK/Piagam
 Usaha, 2. Berprestasi sebagai Penetapan Pramuka
 Tanggungjawab juara 1, 2 ,3 Pramuka Garuda
 Keuletan Garuda Berprestasi di  Fotokopi SK/Piagam
 Kesabaran tingkat cabang atau Kejuaraan Pramuka
 Ketabahan daerah. Garuda Berprestasi
 Kesopanan, Telah memperlihatkan  Piagam/Surat
 Keramahtamahan sikap laku yang utama Keterangan Prestasi di
dalam berperilaku, sekolah/kuliah (baik
 Akhlak luhur
bertutur-kata dan kurikuler maupun ekstra
Sehingga seorang
penampilan, kurikuler)
Pramuka Teladan
adalah sosok peserta
ditunjukkan dengan  Fotokopi Rapor/Kartu
Surat Keterangan Hasil Studi dengan
didik yang dapat
Berkelakuan baik dan predikat “Baik”
menjadi teladan bagi
testimoni dari Testimoni tentang
anggota Gerakan
lingkungan (pembina, sikaplaku utama yang
Pramuka, keluarga &
guru, teman, tetangga, bersangkutan oleh
masyarakat lainnya
tokoh masyarakat, dan lingkungan (pembina,
lain-lain). guru, teman, tetangga,
4. Menunjukkan prestasi tokoh masyarakat)
pendidikan formal yang  Surat Keterangan
baik, ditunjukkan Berkelakukan Baik dari
dengan nilai terendah B pejabat Berwenang
atau IPK minimal 3,0 (untuk golongan
(Baik) Penegak dan Pandega)
5. Diusulkan oleh Kwarcab  Piagam aktivitas/ surat
atas rekomendasi keterangan dalam
Dewan Kehormatan organisasi sosial,
Cabang. kemasyarakatan dan
keagamaan.
 Fotokopi KTA
 Surat Rekomendasi
dari Dewan
Kehormatan dan
Kwarcab
No Jenis Penghargaan Diberikan Persyaratan Pengusulan Dokumen Pendukung
dan Penjelasannya kepada
1 2 3 4 5
2. Lencana Pancawarsa Anggota 1. Sudah dikukuhkan Dilampiri dengan bukti-bukti
I s/d IX dan Panca Dewasa: memegang suatu yang mendukung
Warsa Utama. Pembina, jabatan tertentu dalam terpenuhinya persyaratan
Pembantu Gerakan Pramuka tersebut pada kolom (4),
Diberikan Pembina, 2. Bekerja dengan tekun, antara lain:
berdasarkan : Pelatih rajin dan bertanggung  Fotokopi SK-SK
 Kesetiaan kepada Pembina, jawab atas tugas Jabatan dalam Gerakan
organisasi dan Andalan, kewajiban yang Pramuka
 Keaktifannya Asisten diberikan kepadanya.  Fotokopi Ijazah/
melakukan kegiatan Andalan, 3. Selalu memperlihatkan Sertifikat diklat Pramuka.
anggota dewasa Pamong usaha untuk  Dokumen-dokumen
Gerakan Pramuka Saka, meningkatkan peserta pendukung dari Gerakan
selama lima tahun Instruktur didiknya atau Pramuka (antara lain:
atau kelipatannya Saka, mengembangkan piagam, sertifikat, SK
secara terus Pimpinan Gerakan Pramuka Panitia, surat
menerus. Saka/Sako, pada umumnya. keterangan dan lain-lain)
Mabi, Staf 4. Selalu menunjukkan yang menunjukkan
Kwartir. usaha meningkatkan keaktifan di Pramuka
pengetahuan, selama 5, 10, 15 th dan
kecakapan seterusnya, sesuai
kepemimpinan dan Pancawarsa yang
pengalamannya dalam diusulkan.
bidang tugas Data tentang perilaku,
kewajibannya dan juga usaha atau jasa dari
dalam bidang yang bersangkutan
kepramukaan lainnya. dalam bentuk
5. Selalu menunjukkkan pernyataan saksi,
usaha bersikap dan keterangan-
bertindak sesuai keterangan, foto,
Trisatya dan rekaman dan lain-lain.
Dasadarma, Prinsip  Fotokopi Surat Nikah
Dasar Kepramukaan (bilamana sudah
dan Metode menikah)  bagi yang
Kepramukaan, dan mengajukan Panca
Sistem Among. Warsa untuk pertama
6. Diusulkan oleh kalinya. .
Kwarcab/Kwarda atas  Fotokopi Piagam/SK
rekomendasi Dewan Tanda Penghargaan
Kehormatan. Pancawarsa terakhir
(bagi yang pernah
menerima).
 Fotokopi KTA.
 Surat Rekomendasi
dari Dewan
Kehormatan dan
Kwarcab/Kwarda
No Jenis Penghargaan Diberikan Persyaratan Pengusulan
dan Penjelasannya kepada
1 2 3 4
3. Lencana Karya Bakti 1. Anggota 1. Telah melaksanakan
Muda: karya bakti dalam
Diberikan Penegak penanggulangan
berdasarkan : & musibah/bencana yang
Telah terlibat aktif Pandega terjadi pada suatu lokasi
dan langsung dalam 2. Anggota dengan memberikan
penanggulangan Dewasa pertolongan/bantuan
bencana yang bagi para korban, baik
merupakan “bencana manusia maupun
nasional” sarana/prasarana,
sehingga memberi
kesan berharga serta
dapat meningkatkan
citra sebagai anggota
Gerakan Pramuka dan
bermanfaat bagi
keselamatan
masyarakat, bangsa &
Negara.
2. Telah melaksanakan
karya bakti sedikitnya
selama 14 (empat
belas) hari berturut-
turut dalam wilayah
bencana/musibah.
3. Kegiatan karya bakti
dikoordinir oleh
Kwarnas, Kwarda dan
Kwarcab.
4. Diusulkan oleh
Kwarcab/Kwarda atas
rekomendasi Dewan
Kehormatan.
Dokumen Pendukung
5
Dilampiri dengan bukti-bukti
yang mendukung
terpenuhinya persyaratan
tersebut pada kolom (4),
antara lain:
 Surat Tugas/Surat
Keterangan/ Piagam
bahwa ybs telah
melakukan karya bakti
pada bencana Nasional
yang dikeluarkan oleh
Kwarnas/Kwarda/
Kwarcab, atau
 Surat Keterangan dari
Pemerintah Daerah
setempat dimana
Bencana Nasional
terjadi.
 Fotokopi KTA
 Surat Rekomendasi dari
Dewan Kehormatan dan
Kwarcab/Kwarda
No Jenis Penghargaan Diberikan Persyaratan Pengusulan Dokumen Pendukung
dan Penjelasannya kepada
1 2 3 4 5
4. Lencana Wiratama 1. Anggota 1. Berhasil Dilampiri dengan bukti-bukti
Diberikan Muda. menyelamatkan orang, yang mendukung
berdasarkan : 2. Anggota dilakukan secara terpenuhinya persyaratan
Telah memperlihatkan Dewasa spontan, meskipun tersebut pada kolom (4),
keberanian, usaha tersebut antara lain:
kesanggupan kerja, membahayakan dirinya  Testimoni para saksi
keuletan, kesabaran sendiri. atau korban
dan ketekunannya 2. Berhasil menunjukkan  Dokumentasi foto,
dalam usaha keberanian, kerja pemberitaan
menyelamatkan keras, kesabaran &  Surat Keterangan dari
sesuatu atau keuletan, dalam pihak terkait.
seseorang atau mempertahankan  Fotokopi KTA
mempertahankan kebaikan & kebenaran,  Surat Rekomendasi dari
kebaikan dan sehingga bermanfaat Dewan Kehormatan dan
kebenaran, sehingga bagi Gerakan Pramuka Kwarcab/Kwarda
berhasil dan & kepanduan dunia,
bermanfaat bagi masyarakat, bangsa
Gerakan Pramuka, dan negara
masyarakat, bangsa 3. Diusulkan oleh
dan Negara. Kwarcab/Kwarda atas
rekomendasi Dewan
Kehormatan.
Lencana Jasa :
5. Lencana Darma 1. Anggota 1. Bagi Anggota Dewasa Dilampiri dengan bukti-bukti
Bakti Dewasa Pramuka: yang mendukung
Diberikan Gerakan Telah dikukuhkan terpenuhinya persyaratan
berdasarkan: Pramuka sebagai anggota tersebut pada kolom (5),
Sumbangan dalam 2. Orang dewasa Gerakan antara lain:
bentuk: dewasa di Pramuka yang telah  Bukti-bukti dukungan
 tenaga luar memperlihatkan materiil
 pikiran Gerakan prestasi kerja yang  Bukti-bukti hasil karya
 milik Pramuka membanggakan dan  Dokumen-dokumen
 dana & fasilitas bermanfaat bagi pendukung (antara lain:
 yang cukup besar, pembinaan & piagam, sertifikat, SK
dan sangat perkembangan Panitia, surat keterangan,
membantu kepramukaan. dan lain-lain) yang
kelancaran kegiatan 2. Bagi orang dewasa di menunjukkan pengabdian
pembinaan dan luar Gerakan di Pramuka selama 15
pengembangan Pramuka: tahun).
kepramukaan. Telah  Bagi orang dewasa di
Lencana Darma Bakti menyumbangkan luar Gerakan Pramuka
dapat juga diberikan tenaga, pikiran, milik, adanya surat pernyataan/
No Jenis Penghargaan Diberikan Persyaratan Pengusulan Dokumen Pendukung
dan Penjelasannya kepada
1 2 3 4 5
kepada anggota dana dan fasilitas yang keterangan dari
dewasa Gerakan sangat membantu Pemerintah dan /atau
Pramuka yang telah kelancaran kegiatan Kwartir setempat.
meninggal dunia. pembinaan dan  Bagi anggota dewasa:
pengembangan Fotokopi Piagam
kepramukaan. Penghargaan minimal
3. Tolok ukur pemberian Pancawarsa III.
Lencana Darma Bakti  Fotokopi KTA (bagi
kepada seseorang anggota Gerakan
tergantung pada: Pramuka).
a. Dukungan moril  Surat Rekomendasi dari
dan materiil (dana, Dewan Kehormatan dan
sarana dan fasilitas) Kwarcab/Kwarda.
yang telah diberikan
b. Pengabdian/pengor
banan tenaga,
pikiran, waktu dan
karyanya
(mencipta/mengara
ng lagu, tulisan &
naskah, permainan,
perlengkapan,
kegiatan, penelitian)
atau
4. Masa bakti sebagai
anggota dewasa
Pramuka minimal 15
tahun dan telah
mendapat tanda
penghargaan Lencana
Pancawarsa III.
5. Diusulkan oleh
Kwarcab/Kwarda atas
rekomendasi Dewan
Kehormatan.
6. Lencana Melati 1. Anggota 1. Bagi Anggota Dewasa Dilampiri dengan bukti-bukti
Diberikan Dewasa Pramuka: yang mendukung
berdasarkan : Pramuka Telah dikukuhkan terpenuhinya persyaratan
Telah memberikan 2. Orang untuk menduduki suatu tersebut pada kolom (5),
jasa dan pengabdian dewasa di jabatan atau tugas antara lain:
yang lebih besar bagi luar tertentu dan  Bukti-bukti dukungan
kepentingan Gerakan melaksanakan tugas materiil
kepramukaan. Pramuka dan tanggungjawannya  Bukti-bukti hasil karya
dengan baik.  Dokumen-dokumen
2. Bagi orang dewasa di pendukung (antara lain:
luar Gerakan Pramuka: piagam, sertifikat, SK
Telah memberikan jasa Panitia, surat keterangan,
dan pengabdiannya
 No Jenis Penghargaan Diberikan
dan Penjelasannya kepada
1 2
Persyaratan Pengusulan Dokumen Pendukung
3 4 5
yang lebih besar bagi dan lain-lain) yang
perkembangan menunjukkan pengabdian
kepramukaan. di Pramuka selama 20
3. Tolok ukur pemberian tahun)
Lencana Melati  Bagi orang dewasa di luar
kepada seseorang Gerakan Pramuka adanya
tergantung pada: surat pernyataan/
a. Dukungan moril keterangan dari
dan materiil (dana, Pemerintah dan /atau
sarana dan fasilitas) Kwartir setempat serta
yang telah diberikan sudah mendapatkan
b. Pengabdian/pengor Darma Bakti.
banan tenaga,  Fotokopi Piagam
pikiran, waktu dan Penghargaan minimal
karyanya Pancawarsa IV dan
(mencipta/mengara Lencana Darma Bakti.
ng lagu, tulisan &  Fotokopi KTA (bagi
naskah, permainan, anggota Gerakan
perlengkapan, Pramuka)
kegiatan, penelitian)  Surat Rekomendasi dari
4. Masa bakti sebagai Dewan Kehormatan dan
anggota dewasa Kwarcab/Kwarda
Pramuka minimal 20
tahun dan telah
mendapat tanda
penghargaan Lencana
Darma Bakti.
5. Lencana Darma Bakti
tsb diatas diperoleh
tahun 2020 atau
tahun-tahun
sebelumnya
6. Diusulkan oleh
Kwarcab/Kwarda atas
rekomendasi Dewan
Kehormatan.

B. Penelitian dan Pertimbangan :

1. Dewan Kehormatan (Gudep maupun Kwartir) mengadakan penelitian secara
Obyektif dan Independen terhadap setiap usulan dan memberi pertimbangan
kepada pemegang wewenang untuk memutuskan menerima/ menolak/ menunda
pemberian tanda penghargaan berdasarkan permintaan pengusul.
2. Pertimbangan dan tanda tangan Ketua Dewan Kehormatan dicantumkan pada
halaman akhir form Model: 06/MIN/A (untuk anggota muda) atau Model 06/MIN/B
(untuk anggota dewasa). Contoh form pada Lampiran II
3. Hasil penelitian dan pertimbangan tersebut merupakan dasar pengajuan surat
pengusulan Kwartir Cabang kepada Kwartir Daerah.
 4. Format surat Pertimbangan Dewan Kehormatan kepada pemegang wewenang
dalam bentuk Berita Acara (contoh lampiran III).
5. Bilamana gugus depan atau Kwartir belum memiliki alat kelengkapan organisasi
berupa Dewan Kehormatan, Ketua Gugus Depan atau Ketua Kwartir yang
bersangkutan membentuk tim yang bertugas mengadakan penelitian dan
memberikan pertimbangan.
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penelitian dan pertimbangan usulan tanda
penghargaan :

No Jenis Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Penghargaan
1 Lencana Dalam mencermati usulan perlu dipertimbangkan bahwa proses usulan hingga
Teladan saat penganugerahan, peserta didik masih dalam usia golongan yang diusulkan.
2.. Lencana a) Pengertian “Sudah dikukuhkan memegang suatu jabatan” ditunjukkan dengan
Pancawarsa surat keputusan/ Surat Keterangan yang menunjukkan sejak kapan yang
bersangkutan menduduki jabatan sebagai Pembina/Pembantu Pembina/
Pelatih/Asisten Andalan/ Pamong/ Instruktur/ Pinsaka/ Pinsako/ Mabi/ Staf
Kwartir.
Hal ini penting untuk menghitung awal masa bakti yang bersangkutan.
b) Sertifikat lulus KMD belum dapat dijadikan acuan tanggal seseorang
mengawali jabatan sebagai Pembina Pramuka.
Hal ini mengingat:
 Beberapa lembaga pendidikan keguruan (seperti SPG, D3, S1
kependidikan) mensyaratkan siswa/mahasiswanya wajib mengikuti KMD
ketika masih menempuh jenjang pendidikan. Pada saat peserta didiknya
lulus KMD belum tentu yang bersangkutan otomatis sebagai Pembina
Pramuka.
 Salah satu mata uji SKU Pandega adalah mengikuti KMD. Sertifikat KMD
yang dimiliki seorang Pandega belum dapat digunakan sebagai acuan
mengawali jabatan sebagai anggota dewasa/ Pembina Pramuka
c) Batasan anggota dewasa adalah berusia 26 tahun atau belum berusia 26
tahun tetapi sudah menikah.
d) Ketua dan Wakil Ketua Dewan Kerja meskipun sebagai ex-officio Andalan
Kwartir, masa jabatannya selaku Dewan Kerja tidak bisa diperhitungkan
sebagai masa bakti anggota dewasa. Bilamana yang bersangkutan
melanjutkan sebagai anggota dewasa, perhitungan masa baktinya dilakukan
sejak berakhirnya jabatan Ketua dan Wakil Ketua Dewan Kerja atau setelah
berusia 26 tahun.
e) Dalam menghitung masa bakti perlu diperhatikan persyaratan “secara terus
menerus”.
f) Dewan Kehormatan dapat memberikan rekomendasi untuk memperoleh
tanda penghargaan yang lebih tinggi dari usulan bilamana ternyata
berdasarkan riwayat kepramukaan dan bukti-bukti yang ada yang
bersangkutan sudah berhak.
Contoh : Usulan Pancawarsa I, namun berdasarkan riwayat kepramukaan dan
bukti-bukti yang ada ternyata pengabdiannya sudah 15 tahun, maka Dewan
Kehormatan dapat merekomendasikan langsung mendapat Pancawarsa III.
g) Dewan Kehormatan dapat memberikan rekomendasi untuk memperoleh
tanda penghargaan yang lebih rendah dari usulan bilamana ternyata
 No Jenis Hal-hal yang perlu diperhatikan:
Penghargaan
berdasarkan riwayat kepramukaan dan bukti-bukti yang ada yang
bersangkutan belum memenuhi syarat untuk itu.
Contoh : Usulan Pancawarsa III, namun berdasarkan riwayat kepramukaan
dan bukti-bukti yang ada ternyata pengabdiannya baru 10 tahun, maka
Dewan Kehormatan dapat merekomendasikan untuk mendapat Pancawarsa
II.
h) Anggota muda/peserta didik yang berkesempatan menjalankan fungsi
sebagai tenaga pendidik Pramuka seperti Instruktur Muda/Pembina Muda,
masa tugasnya tidak bisa dihitung sebagai masa bakti anggota dewasa.
3. Lencana a) Lokasi karya baktinya pada bencana yang oleh Pemerintah dinyatakan
Karya Bakti sebagai “bencana nasional”
b) Kegiatan karya baktinya dikoordinasikan oleh Kwarnas, Kwarda dan Kwarcab,
bukan oleh institusi/organisasi di luar Gerakan Pramuka.
c) Masa karya bakti yang dilakukan sedikitnya selama 14 (empat belas) hari
berturut-turut.
4. Lencana a) Bilamana masa bakti anggota dewasa Pramuka telah mencapai 15 tahun dan
Darma Bakti belum memiliki lencana Pancawarsa III, maka harus diajukan terlebih dahulu
usulan lencana Pancawarsa III, dan satu tahun berikutnya dapat diusulkan
penghargaan lencana Darma Bakti.
b) Batasan kewajaran dukungan materiil dinilai secara kwalitatif oleh Dewan
Kehormatan berdasarkan data dari pihak gugusdepan atau kwartir penerima.
Dukungan materiil tersebut dapat dari pribadi maupun atas nama jabatan.
Bilamana dilakukan atas nama jabatan maka pemberian penghargaan Darma
Bakti tetap ditujukan atas nama pribadi yang bersangkutan.
c) Batasan kewajaran dukungan moril berupa karya (mencipta/mengarang lagu,
tulisan & naskah, permainan, perlengkapan, kegiatan, penelitian) dinilai
kemanfaatan bagi pengembangan Gerakan Pramuka minimal di tingkat
Kwarcab.
5. Lencana Diusulkan minimal setelah 3 tahun menerima lencana Darma Bakti. Misalnya
Melati usulan Tanda penghargaan tahun 2023, maka diusulkan yang menerima lencana
Darma Bakti tahun 2021 atau tahun-tahun sebelumnya.

C. Tata Cara dan Kelengkapan Pengusulan Tanda Penghargaan :

1. Pengusul (Yang bersangkutan / Pembina / Gugusdepan / Kwartir) membuat
permohonan tertulis kepada pemegang wewenang pemberian tanda penghargaan
melalui Dewan Kehormatan dan dengan persetujuan Ketua Kwartir yang
bersangkutan disertai lampiran :
a) Form Usulan Tanda Penghargaan Gerakan Pramuka bagi anggota muda
Pramuka (Model: 06/MIN/A) atau Form Usulan Tanda Penghargaan Gerakan
Pramuka Bagi Anggota Dewasa Pramuka (Model 06/MIN/B). Lihat contoh
lampiran II.
b) Pada form Model 06/MIN/A dan Model: 06/MIN/B harus diisi secara lengkap dan
jelas tentang :
 Daftar riwayat pendidikan umum
 Daftar riwayat pendidikan kepramukaan
 Lampiran II
Model : 06/MIN/A
Nomor urut yang diusulkan :………………………….
Lampiran surat usul nomor :…………………………..

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA

1 Nama Penghargaan berupa ……………………………….

2 Nama Lengkap L / P*)

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
5 Golongan Keanggotaan
6 Tanggal Dilantik
7 Agama
8 Golongan darah
9 Nama Ayah
10 Nama Ibu
11 Alamat
12. Riwayat Pendidikan
A Pendidikan Umum Tempat Tahun
1)
2)
3)

B Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

S/G/T/D
1)
2)
3)

C Kursus Ketrampilan di luar Tempat Tahun

Pramuka
1)
2)
3)

13. Uraian kenaikan tingkat (SKU) dan golongan serta jabatan kepramukaan :

Golongan Dari tgl/ bulan/ tahun Tempat

a.
b.
c.
14. TKK yang dimiliki :
Jenis Tingkat Tanggal Diterima Keterangan
a.
b.
c.

15. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan :
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………

16. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi keteladanan (dapat diisi di
kertas lain) :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

17. Tanda penghargaan/ kehormatan dari gerakan pramuka dan luar gerakan pramuka yang telah
dimiliki :
Jenis/macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan
a.
b.
c.

18. Keterangan lain yang perlu diberikan:

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
*) coret yang tidak perlu

Persetujuan Dewan Kehormatan Gugusdepan

……………… : …………………,…………………
Pengusul Yang Bersangkutan/ Pembina/
Kwartir…….

Pertimbangan Dewan Kehormatan:

………………………………………………… …………………………………

Persetujuan Dewan Kehormatan Kwartir Persetujuan Dewan Kehormatan Kwartir

Ranting : Cabang :

Pertimbangan Dewan Kehormatan: Pertimbangan Dewan Kehormatan:

………………………………………………… …………………………………………………
………………………………………………… …………………………………………………
 Model : 06/MIN/B
Nomor Urut yang diusulkan :
Lampiran surat usul nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR PRAMUKA

1 Nama Penghargaan berupa Lencana ……………………………….

2 Nama Lengkap L / P*)

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
5 Jabatan dalam kepramukaan
6 Jabatan Pokok di Luar
Kepramukaan
7 Tanggal diangkat/ dikukuhkan
sebagai anggota Dewasa Gerakan
Pramuka
8 Bangsa
9 Agama
10 Golongan Darah
11 Nama Istri / Suami
12 Usia saat pernikahan
13 Alamat Lengkap

14.a Pendidikan Umum Tempat Tahun

1)
2)
3)
4)
5)
6)

14.B Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

15 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima Tanda Penghargaan yang diusulkan :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

16 Riwayat Jabatan dalam Kepramukaan

No Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

17 Uraian perbuatan, perihal dan tindakan yang patut menjadi keteladanan

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

18 Tanda Penghargaan / Kehormatan yang dimiliki

(dari Gerakan Pramuka dan dari luar Gerakan Pramuka)
No Jenis / macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
19. Keterangan lain yang perlu diberikan:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

*) coret yang tidak perlu

Persetujuan Dewan Kehormatan Gugusdepan

……………… : …………………,…………………
Pengusul Yang Bersangkutan/ Pembina/
Kwartir…….

Pertimbangan Dewan Kehormatan:

………………………………………………… …………………………………

Persetujuan Dewan Kehormatan Kwartir Persetujuan Dewan Kehormatan Kwartir

Ranting : Cabang :

Pertimbangan Dewan Kehormatan: Pertimbangan Dewan Kehormatan:

………………………………………………… …………………………………………………
………………………………………………… …………………………………………………