FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH

Nama lengkap pasien: ...................................................... NO.RM : ........................................

Bahasa pengantar : Indonesia / Inggris / Daerah : ........................./ Lain-

Lain : .................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................................

Alamat :..........................................................................................................................

Nomor telepon : ..................................................................................................................

Hubungan dengan pasien : orang tua / anak / wali/ .......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak sapat berkomunikasi dalam bahasa
Indonesia.

Oleh sebab itu kami mohon untuk di sediakan tenaga penerjemah bahasa ...................................
selama pasien mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Charis Medika Batam.

Batam, ..................................

Petugas administrasi keluarga/ wali

............................. ..............................