POKJA YANG DINYATAKAN TDD

NO NAMA ELEMENT ELEMENT PENILAIAN KETERANGAN

POKJA
1 HPK 4.3 Pasien menerima informasi RSCM Bukan RS Pendidikan
mengenai kemungkinan keterlibatan sehingga tidak meiliki
pesertadidik, mahasiswa, residen keterlibatan dalam hal
traine dan pello yang berpartisipasi 1) peserta didik
dalam proses perawatan. Mahasiswa
2) Residen Traine
3) Pello yang
berpartisipasi dalam
proses Perawatan
2 PKPO 3.1.2 Radioaktif dikelola sesuai sifat dan Tidak memilik bahan radioaktif
risiko bahan radioaktif
3.1.3 Obat penelitian dikelola sesuai Tidak melakukan obat
protokol penelitian penelitian
8.4 Rumah sakit telah melaksanakan Tidak melakuka pemeriksaan
pemantauan dan evaluasi kegiatan kultur jaringan tetapi jika ada
PPRA sesuai maksud dan tujuan kami merujuk ke RSUD
Embung Fatimah dan RSBP
8.5 Memiliki telah membuat laporan Tidak melakuka pemeriksaan
kepada pimpinan rumah sakit secara kultur jaringan tetapi jika ada
berkala dan kepada Kementerian kami merujuk ke RSUD
Kesehatan sesuai peraturan Embung Fatimah dan RSBP
perundang-undangan
8.1.3 Rumah sakit telah melaksanakan Tidak melakuka pemeriksaan
pemantauan dan evaluasi ditujukan kultur jaringan tetapi jika ada
untuk mengetahui efektivitas kami merujuk ke RSUD
indikator keberhasilan program. Embung Fatimah dan RSBP
3 TKRS 15 .1 Regulasi tentang penetapan RSCM Bukan RS Pendidikan
Penanggungjawab Program sehingga Regulasi yang
Penelitian (Komite Etik Penelitian) behubungan dengan penetapan,
yang dilengkapi dengan tugasnya penanggung jawab, Bukti
dokument hasil pemantauan
 serta evaluasi dari penelitian
(Komite Etik Penelitian) tidak
ada di RS. Charis Medika.

sehingga TKRS 15.1 - 7

dinyatakan TDD
15.2 Regulasi tentang proses penyelesaian
konflik kepentingan ()Finansial dan
non Finansial) yang terjadi akibat
penelitian Di RS
15.3 Regulasi tentang penetapan:
1) Fasilitas dan sumber daya
yang diperlukan untuk
melakuakn penelitian,
2) Kompetensi sumber daya
yang akan berpartisipasi di
dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim
penelitian
15.4 Bukti Bahwa seluruh pasien yang
ikut dalam penelitiantelah melalui
proses:
1) Persetujuan tertulis
(Informed Consent) untuk
melakuakn pnelitian
2) Mendapatkan informasi
mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang
harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama
penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan
lainnya
15.5 Bukti dokumen hasil pemantauan dan
evaluasi pihak ketiga tentang mutu,
 keamanan dan etika dalam penelitian
15.6 Bukti dokumen kajian dan evaluasi
dari penanggungjawab penelitian
terhadap seluruh penelitian di RS
setahun sekali
15.7 1) Bukti program Mutu RS ada
kegiatan monitoring, evaluasi
terhadap kegiatan penelitian
2) Bukti hasil pemantauan dan
evaluasi berkala
4. KPS 10.3 Bukti pelaksanaan kredential dan RSCM tidak memiliki dokter
pemberian wewenang klinis kepada konsultasi jarak jauh seperti
dokter praktik mandiri dari luar RS dokter
seperti konsultasi kedokteran jarak 1) Telemedicine
jauh (telemedicine), radiologi jarak 2) Teleradiology
jauh (teleradiology), dan interpretasi
untuk pemeriksaan diagnosti lain
10.6 Bukti pelaksanaan kredential untuk RSCM tidak memiliki dokter
kewenangan tambahan subspesialis sehingga tidak ada
pelaksanaan Kredential untuk
kewenangan tambahan
11.3 Memastikan pemberian kewenangan RSCM tidak memiliki dokter
tambahan setelah melakukan subspesialis sehingga untuk
verifikasi dari sumber utama yang memastikan pemberian
mengeluarkan ijazah/sertifikat kewenangan tambahan setelah
melakuakn verikasi dari yang
menegeluarkan ijazah tidak ada
dilakukan.
12.6 Bukti pelaksanaan tindakan terhadap RSCM tidak didapati adanya
tenaga medis jika terjadi kejadian tindakan/ kejadian insiden
insiden keselamatan pasien atau keselamatan pasien atau terjadi
pelanggaran perilaku etik pelanggaran kode etik .

12.7 Bukti perubahan pemberian RSCM tidak didapati adanya

 kewenanagn tenaga medis dan tindakan/ kejadian insiden
tersedia di unit tempat tenaga medis keselamatan pasien atau terjadi
memberikan pelayanan pelanggaran kode etik .

13.3 Bukti pemberian kewenangan klinis RSCM memberikan

tambahan kewenangan klinis kepada
tenaga medis sesuai dengan
kualifikasi masing-masing,
shingga tidak memberikan
kewenangan klinis tambahan
diluar dari pada Tenag medis
RSCM.
16.3 Bukti dokumentasi proses tindak Pimpinan RSCM tidak pernah
lanjut ketika ada temuan dalam menerima laporan terkait
kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko, sehingga
manajemen risiko tidak ada dokumentasi proses
tindak lanjut terhadap hal
tersebut.
19.3 Bukti dokumentasi proses tindak Pimpinan RSCM tidak pernah
lanjut ketika ada temaun dalam menerima laporan terkait
kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko, sehingga
manajemen risiko tidak ada dokumentasi proses
tindak lanjut terhadap hal
tersebut.
PROGNAS 2.2.3 Rumah Sakit melaksanakan RSCM bukan Rumah Sakit
pelayanan TB MDR (bagi RS rujukan rujukan TB MDR
5 TB MDR)
3.1 Melaksanakan kebijakan program RSCM tidak melayani pasien
HIV/AIDS sesuai ketentuan dengan HIV/AIDS, jika
perundangan ditemukan maka pasien akan
dirujuk ke RS yang melayani
Program HIV/AIDS
3.2 Rumah Sakit telah menerapkan RSCM tidak melayani pasien
fungsi rujukan HIV/AIDS pada dengan HIV/AIDS, jika
 Rumah Sakit sesuai dengan kebijakan ditemukan maka pasien akan
yang berlaku dirujuk
3.3 Rumah Sakit telah melaksanakan RSCM tidak melayani pasien
pelayanan PITC dan PMTC dengan HIV/AIDS, jika
ditemukan maka pasien akan
dirujuk
3.4 Rumah Sakit memberikan pelayanan RSCM tidak melayani pasien
ODHA dengan factor resiko IO dengan HIV/AIDS, jika
ditemukan maka pasien akan
dirujuk
3.5 Rumah Sakit merencanakan dan RSCM tidak melayani pasien
mengadakan penyediaan Anti dengan HIV/AIDS, jika
Retroviral (ART) ditemukan maka pasien akan
dirujuk
3.6 Rumah Sakit melakukan pemantauan RSCM tidak melayani
dan evaluasi program pasiendengan HIV/AIDS, jika
penanggulangan HIV/AIDS ditemukan maka pasien akan
dirujuk
4.1.2 Rumah Sakit telah menerapkan Tidak ada ditemukan kasus
sistem pemantauan dan evaluasi bukti pasien anak dengan gangguan
pelaporan, dan analisis gizi di RSCM
5.4 Rumah Sakit telah melakukan RSCM tidak melayani Kb baik
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Suntik, Pil, Implan dan IUD
PKBRS karena mayoritas pasien RSCM
merupakan pasien BPJS. Dan
pelayanan KB seperti diatas
dilakukan di faskes pertama dan
puskesmas.
5.1.1 Rumah Sakit telah menyediakan alat RSCM tida kmelayani Kb baik
dan obat kontrasepsi dan sarana Suntik, Pil, Implandan IUD
penunjang pelayanan KB karena mayoritas pasien RSCM
merupakan pasien BPJS. Dan
pelayanan KB seperti diatas
dilakukan di faskes pertama dan
puskesmas.
6 PPI 7.1 Bukti tentang pengelolaan limbah Tindakan pemulasaran dan
bedah mayat tidak tersedia di
 Rumah Sakit,meliputi: RS CharisMedika

a. Pemulasaraan jenazah dan Dari bulanAgustus sampai

bedah mayat Oktober 2022 tidak ada
karyawan/ti RS Charis Medika
yang tertusuk jarum dan terkena
pajanan limbah infeksius

7.1.1 Bukti tentang laporan kegiatan Tindakan pemulasaran dan

pemulasaran jenazah dan bedah bedah mayat tidak tersedia di
mayat RS CharisMedika