RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI AISYAH

JL. KH Amin Jakfar GG V NO 5 – 7 PAMEKASAN 69317

HP. 08113119665 Email : rsiasitiaisyah1912@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI AISYAH PAMEKASAN
NOMOR : 20/KEP/III.6.AU/H/2023
TENTANG
KEGIATAN ELEMEN PENILAIAN YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN
DI RSIA SITI AISYAH PAMEKASAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITI AISYAH PAMEKASAN

Menimbang : 1. bahwa standar akreditasi rumah sakit sesuai Kepmenkes RINomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 akan dipergunakan untuk kegiatan
survei akreditasi RSIA Siti Aisyah Pamekasan;
2. bahwa didalam standar akreditasi terdapat Elemen Penilaian(EP) yang
dinilai tidak dapat diterapkan berdasar atas organisasi rumah sakit,
pelayanan, populasi, pasien, dan sebagainya;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan pada poin 1 dan 2 diatas, perlu
ditetapkan Keputusan Direktur tentang Kegiatan Elemen Penilaian Yang
Tidak Dapat Dilaksanakan di RSIA Siti Aisyah Pamekasan.
Mengingat : 1. UU RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. UU RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Kepmenkes RI Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
4. Kepmenkes RI Nomor 1128 Tahun 2022 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEGIATAN ELEMEN PENILAIAN YANG TIDAK DAPAT

DILAKSANAKAN DI RSIA SITI AISYAH PAMEKASAN.

Kesatu : Kegiatan elemen yang tidak dapat dilaksanakan di RSIA Siti Aisyah
Pamekasan sebagaimana tercantum dalam lampiran I yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

Kedua : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
adanya kebijakan terbaru yang mengatur perubahan ataskegiatan elemen
penilaian dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit yang diterapkan di RSIA
Siti Aisyah Pamekasan.
Ditetapkan di : Pamekasan
Pada Tanggal : 16 Rabiul Akhir 1445 H
31 Oktober 2023 M

DIREKTUR

dr AMINATUS SA’DIYAH
NBM : 1.446.861
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSIA SITI AISYAH PAMEKASAN
NOMOR 20/KEP/III.6.AU/H/2023
TENTANG KEGIATAN ELEMEN
PENILAIAN YANG TIDAK DAPAT
DILAKSANAKAN DI RSIA SITI
AISYAH PAMEKASAN

DAFTAR ELEMEN PENILAIAN YANG TIDAK DAPAT DILAKSANAKAN

DI RSIA SITI AISYAH PAMEKASAN

BAB STANDAR EP URAIAN ALASAN

Pimpinan rumah sakit menginspeksi
C kepatuhan layanan kontrak sesuai
kebutuhan
Pimpinan klinis dengan klinis yang
terkait layanan yang dikontrak Kontrak kerjasama
6
6
melakukan analisis dan memantau yang dilakukan belum
informasi mutu yang dilaporkan 1 tahun
F
pihak yang dikontrak yang
merupakan bagian dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit
Pimpinan rumah sakit menetapkan
penanggung jawab program
penelitian di dalam rumah sakit
A yang memastikan semua proses
telah sesuai dengan kode etik
TKRS
penelitian dan persyaratan lainnya
sesuai peraturan perundang-
undangan.
Terdapat proses untuk
menyelesaian konflik kepentingan
B (finansial dan non finansial) yang
terjadi akibat penelitian di rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit telah
mengidentifikasi fasilitas dan Tidak ada penelitian
sumber daya yang diperlukan untuk bersubjek manusia
15
melakukan penelitian, termasuk di di RS
C
dalam nya kompetensi sumber daya
yang akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan dan
anggota tim peneliti.
 Terdapat proses yang memastikan
bahwa seluruh pasien yang ikut di
dalam penelitian telah melalui
prosespersetujuan tertulis (informed
consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya paksaan
untuk mengikuti penelitian dan
D telah mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa
yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat,
potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh
pihak ketiga (kontrak), maka
pimpinan rumah sakit memastikan
bahwa pihak ketiga tersebut
E
bertanggung jawab dalam
pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam
penelitian.
Penanggung jawab penelitian
melakukan kajian dan evaluasi
F terhadap seluruh penelitian yang
dilakukan di rumah sakit setidaknya
1 (satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian
merupakan bagian dari program
G mutu rumah sakit dan dilakukan
pemantauan serta evaluasinya
secara berkala sesuai ketetapan
rumah sakit.
Tenaga Kontrak, paruh waktu, RS belum membuka
mahasiswa atau trainee dan lowongan kerja paruh
7 D sukarelawan telah diberikan waktu kepada
orientasi umum dan orientasi mahasiswa/
khusus (jika ada) sukarelawan lain
KPS
RS mengidentifikasi penularan
penyakit infeksi atau paparan yang Tidak ditemukan staf
9 C dapat terjadi pada staf serta RS yang terpapar
melakukan upaya pencegahan infeksi
dengan vaksinasi
 RS telah melakukan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih
lanjut untuk staf yang terpapar Tidak ditemukan staf
E penyakit infeksi serta RS yang terpapar
dikoordinasikan dengan program infeksi
pencegahan dan pengendalian
9
infeksi
RS telah melakukan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih Tidak ditemukan
adanya tindak
G lanjut untuk staf yang mengalami
kekerasan didalam
cedera akibat tindakan kekerasan di lingkungan RS
tempat kerja
RS telah melaksanakan proses
kredensial dan pemberian
Tidak ada staf medis
kewenangan klinis kepada dokter yang memerlukan
praktik mandiri dari luar rumah kredensial tambahan
C sakit seperti konsultasi kedokteran seperti teleradiology,
jarak jauh, radiologi jarak jauh, dan telemedicine, serta
interpretasi untuk pemeriksaan pemeriksaan lain yang
serupa
10 diagnostic lain: EKG, EEG, EMG,
KPS dan pemeriksaan lain yang serupa
Ada bukti dilaksanakan kredensial
tambahan ke sumber yang Tidak ada staf medis
mengeluarkan apabila tenaga medis yang memerlukan
F kewenangan klinis
yang meminta kewenangan klinis
tambahan/
tambahan yang canggih atau subspesialisasi
subspesialisasi
Tidak dilakukan
kredensial tambahan
Ada bukti pemberian kewenangan
kepada PPA yang
klinis tambahan didasarkan atas dilakukan oleh
kredensial yang telah diverifikasi lembaga
13 C dari sumber Badan/ Lembaga/ penyelenggara
Institusi penyelenggara pendidikan pendidikan/pelatihan
atau pelatihan sesuai dengan karena kredensial yang
peraturan perundang-undangan dilakukan oleh
Organisasi Profesi
dirasa sudah cukup
RS telah mendokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang diambil dan Tidak ditemukannya
16 D setiap dampak atas tanggung jawab adanya pelanggaran
pekerjaan perawat dalam file kode etik rumah sakit
kredensial perawat
 Penerapan program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
pada tenant/penyewa lahan yang Tidak ada penyewa
MFK 2 D berada di lingkungan rumah sakit lahan
meliputi poin a)-e) dalam maksud
dan tujuan.
Komite/tim penyelenggara Mutu
membentuk tim investigator
sesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komperehensif/analisis
8 B+
akar masalah (Root Cause Analysis)
pada semua kejadian sentinel dlama tidak ada kejadian
kurun waktu tidak melebihi 45 Sentinel dari bulan
PMKP (empat puluh lima) hari januari- september
Pimpinan rumah sakit melakukan 2023
tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya untuk
8 C mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Apabila terdapat program
penelitian dan atau pendidikan
Kesehatan di rumah sakit, terdapat Tidak ada program
bukti bahwa data dan informasi penelitian dan atau
1 E
yang mendukung asuhan pasien, pendidikan kesehatandi
pendidikan, serta riset telah tersedia rumah sakit
tepat waktu dari sumber data
terkini.
Dokumen, data dan informasi
terkait pasien dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu Belum pernah
MRMIK memusnahkan
penyimpanan sesuai dengan
11 B
peraturan perundang-undangan dokumen karna baru 1
dengan prosedur yang tidak tahun rumah sakit buka
membahayakan keamanan dan
kerahasiaan
Dokumen, data dan / atau informasi
Belum pernah
tertentu terkait pasien yang bernilai menyimpan abadi
guna, disimpan abadi ( permanen ) dokumen rekam medis
11 C sesuai dengan ketetapan rumah setelah memusnahkan
sakit dokumen rm
 Rumah sakit telah menerapkan
proses untuk menilai efektifitas
sistem rekam medis elektronik dan Rumah sakit belum
13 E melakukan upaya perbaikan terkait menerapkan ERM
hasil penilaian yang ada

Rumah Sakit menerapkan regulasi

tentang pelaksanaan
A
penanggulangan tuberculosis di
rumah sakit
Direktur menerapkan tim TB Paru
B Rumah Skait beserta program
2
kerjanya Tidak ada pelayanan
Ada hukti pelaksanaan promosi pasien TB karena tidak
PROGNAS
C kesehatan, surveilans, dan upaya ada DPJP ynag
pencegahan tuberculosis menangani
Tersedianya laporan pelaksanaan
D
promosi kesehatan
Tersedia ruang pelayanan rawat
jalan yang memenuhi pedoman
2.1 A
pencegahan dan [engendalian
infeksi tuberculosis
Bila rumah sakit memberikan
pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberculosis paru dewasa maka
B rumah sakit harus memiliki ruang
rawat inap yang memenuhi
pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberculosis
Tersedia ruang pengambilan
specimen sputum yang memenuhi
C yang memenuhi pedoman
Tidak ada pelayanan
pencegahan dan pengendalian
pasien TB karena tidak
PROGNAS infeksi tuberkulosis
ada DPJP yang
Rumah Sakit telah menerapkan
menangani
A kepatuhan staf medis terhadap
panduan praktik klinis tuberculosis
Rumah Sakit merencanakan dan
B mengadakan penyediaan Obat Anti
2.2 Tuberkulosis
Rumah Sakit melaksanakan
C
pelayanan TB MDR
Rumah Sakit melaksanakan
D pencatatan dan pelaporan kasus TB
Paru sesuai ketentuan
 Rumah Sakit telah melaksanakan
A kebijakan program HIV/AIDS
sesuai ketentuan perundangan
Rumah Sakit telah menerapkan
fungsi rujukan HIV/AIDS pada
B
rumah sakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku
Rumah Sakit Melaksanakan Tidak ada pelayanan
C
Pelaynan PITC dan PMTCT pasien HIV/AIDS
3
Rumah Sakit Memberikan karena tidak ada DPJP
D Pelayanan ODHA Dengan Faktor yang menangani
Risiko IO
Rumah Sakit Merencanakan Dan
E Mengadakan Penyediaan Anti
Retro Viral (ART).
Rumah Sakit melakukan
F pemantauan dan evaluasi program
penanggulangan HIV/AIDS
Bila memerlukan professional
pemberi asuhan terdapat PPA dari
luar rumah sakit untuk memberikan
Tidak ada PPA yang di
2 C pelayanan anastesi dan sedasi, maka
maksud
ada bukti rekomendasi dan evaluasi
pelayanan anastesi dan sedasi
terhadap PPA tersebut
Rumah Sakit telah mengidentifikasi
A jenis alat implan yang termasuk
dalam cakupan layanannya
PAB Kebijakan dan praktik mencakup
B
poin a)-h) pada maksud dan tujuan
Rumah Sakit mempunyai proses Tidak pernah
C untuk melacak implan medis yang melaksanakan
7.4
telah digunakan pasien pemasangan implan di
Rumah Sakit menerapkan proses OK
untuk menghubungi dan memantau
pasien dalam jangka waktu yang
D
ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan medis
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan Tidak mengelola bahan
B resiko bahan radioaktif radioaktif
PKPO 3.1
Obat penelitian dikelola sesuai Tidak mengelola obat
C protokol penelitian penelitian
 Staf yang melakukan pencampuran Tidak melayani pasien
5 D sitostatika terlatih dan kompeten kanker
Ada sistem informasi tentang Info ketersediaan TT
2.1 D ketersediaan tempat tidur secara online belum ada di
online kepada masyarakat Rumah Sakit
Pasien dan keluarga di jelaskan Tidak ada bukti
5.5 E apabila rujukan yang dibutuhkan edukasi proses rujukan
tidak dapat dilaksanakan tidak dapat di lakukan
Bila rumah sakit bekerja sama
AKP
dengan jasa transport pasien
mandiri, ada bukti kerjasama
Rumah Sakit
tersebut dan evaluasi berkala dari
6 C mempunyai ambulance
rumah sakit mengenai kelayakan
sendiri
kendaraan transport, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien,
dan keselamatan transportasi
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar
rumah sakit harus dilakukan oleh
lembaga yang memiliki sertifikasi
Sterilisasi dilakukan di
4 E mutu dan ada kerjasama yang
dalam RS
menjamin kepatuhan proses
sterilisasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Rumah sakit menggunakan proses
terstandarisasi untuk menentukan
kapan peralatan medis dan/atau
B
BMHP yang digunakan ulang sudah
tidak aman atau tidak layak Karena peralatan
4.1 digunakan ulang medis dan/atau BMHP
Ada bukti pemantauan, evaluasi, yang dipakai reuse
PPI dan tindak lanjut pelaksanaan
C penggunaan kembali (reuse)
peralatan medis dan/atau BMHP a)-
g) dalam maksud dan tujuan
Ada bukti kegiatan kamar mayat
dan kamar bedah mayat sudah
B
dikelola sesuai dengan peraturan
perundang-undangan Tidak tersedianya
7.1
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, kamar jenazah
serta tindak lanjut kepatuhan
C
prinsip-prinsip PPI sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Rumah sakit menerapkan penilaian Tidak adanya renovasi
9 B resiko pengendalian infeksi di dalam RS
 (Infection Control Risk
Assessment/ICRA) yang minimal
meliputi a)-f) yang ada pada
maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melaksanakan
penilaian resiko pengendalian
infeksi (Infection Control Risk
C
Assessment/ICRA) pada smeua
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi
Rumah sakit melaksanakan proses
transfer psien airbone diseases di
dalam rumah sakit dna keluar
B rumah sakit sesuai dengan Tidak mempunyai
peraturan perundang-undangan ruangan isolasi yang
10
termasuk di ruang gawat darurat sesuai standart
dan ruang lainnya akreditasi
Ada bukti pemantauan ruang
D tekanan negative dan penempatan
pasien secara rutin
Ada bukti dilakukan edukasi
Tidak mempunyai
kepada staf tentang pengelolaan
ruangan isolasi yang
10.1 C pasien infeksius jika terjadi ledakan
sesuai standart
pasien (outbreak) penyakit infeksi
akreditasi
air borne