KOP RUMAH SAKIT

Kota, tanggal ……………………

No :
Lampiran :
Perihal : Daftar TDD Rumah Sakit

Kepada Yth.
Direktur Utama Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
Damar Husada Paripurna
The Royal Palace Blok B 31 Jl. Prof. Soepomo 178A, Tebet, Jakarta Selatan
JAKARTA 12870

Dengan hormat disampaikan mendasarkan Standar Akreditasi Rumah Sakit yang telah ditetapkan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, maka perlu disampaikan beberapa pelayanan di Rumah
Sakit yang tidak dilakukan.

Adapun identitas Rumah Sakit adalah :

Nama Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :
Kelas Rumah Sakit :
Alamat Rumah Sakit :

Pelayanan yang tidak dilakukan antara lain :

NO BAB STANDAR EP URAIAN EP KETERANGAN

Pendidikan Dalam
Seluruh RS bukan merupakan
1. Pelayanan
standar wahana pendidikan
Kesehatan
Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab terhadap
Tata Kelola Seluruh RS tidak menjadi tempat
2. 15 mutu dan keamanan dalam
Rumah Sakit EP penelitian
program penelitian bersubjek
manusia.
Pelayanan Tidak ada bahan
Radioaktif dikelola sesuai sifat
3. Kefarmasian dan 3.1 b Radioaktif yang dikelola
dan risiko bahan radioaktif.
Penggunaan Obat RS
Pelayanan
Obat penelitian dikelola sesuai RS tidak menjadi tempat
4. Kefarmasian dan 3.1 c
protokol penelitian. penelitian
Penggunaan Obat
5. Manajemen 1 e Apabila terdapat program RS bukan merupakan
Rekam Medis dan penelitian dan atau pendidikan wahana pendidikan
Informasi Kesehatan di rumah sakit, ataupun penelitian
Kesehatan terdapat bukti bahwa data dan
informasi yang mendukung
asuhan pasien, pendidikan,
 serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini.
Rumah sakit telah menerapkan
Manajemen proses untuk menilai efektifitas
RS belum
Rekam Medis dan sistem rekam medis elektronik
6. 13 e melaksanakan sistem
Informasi dan melakukan upaya
rekam medis elektronik
Kesehatan perbaikan terkait hasil penilaian
yang ada
Bila Rumah Sakit bekerja sama
dengan jasa transport pasien
mandiri, ada bukti kerjasama
Akses dan tersebut dan evaluasi berkala RS tidak bekerja sama
7. Kesinambungan 6 c dari Rumah Sakit mengenai dengan jasa transport
Pelayanan kelayakan kendaraan transport, pasien mandiri
memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
Pasien menerima informasi
mengenai kemungkinan
Hak Pasien dan
keterlibatan peserta didik, RS bukan merupakan
8. Keterlibatan 4 c
mahasiswa, residen traine dan wahana pendidikan
Keluarga
fellow yang berpartisipasi dalam
proses perawatan.
Bila sterilisasi dilaksanakan di
luar rumah sakit harus
dilakukan oleh lembaga yang
Pencegahan dan
memiliki sertifikasi mutu dan Sterilisasi hanya
9. Pengendalian 4 e
ada kerjasama yang menjamin dilaksanakan di RS
Infeksi
kepatuhan proses sterilisasi
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Bila memerlukan profesional
pemberi asuhan terdapat PPA
dari luar rumah sakit untuk RS tidak memiliki PPA
Pelayanan memberikan pelayanan dari luar rumah sakit
10. Anestesi dan 2 c anestesi dan sedasi, maka ada untuk memberikan
Bedah bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan anestesi dan
pelayanan dari penanggung sedasi
jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA tersebut.
Pimpinan rumah sakit
melakukan tindakan perbaikan
Peningkatan Mutu
korektif dan memantau Tidak ditemukan
11. dan Keselamatan 8 c
efektivitasnya untuk mencegah kejadian sentinel di RS
Pasien
atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.
Penerapan program
Manajemen Fasilitas dan
Manajemen Keselamatan (MFK) pada
Lahan di RS belum ada
12. Fasilitas dan 2 d tenant/penyewa lahan yang
yang disewakan.
Keselamatan berada di lingkungan rumah
sakit meliputi poin a)-e) dalam
maksud dan tujuan.
 Rumah sakit melaksanakan RS tidak melakukan
13. Program Nasional 2.2 c pelayananTB MDR (bagi rumah Pelaksanaan pelayanan
sakit Rujukan TB MDR) TB MDR.

Demikian untuk menjadikan periksa adanya. Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan
terima kasih.

Rumah Sakit …..

Direktur,
……………………………