RUMAH SAKIT ISLAM S.

ANGGORO
Jln. Raya Terara Lombok Timur 83663 Telpon. (0376) 6531282
Email : rsianggoro1@gmail.com

Terara, 30 Oktober 2023

No :
Lamparan :-
Perital : Daftar TDD Rumah Sakit

Kepada Yth.
Direktur Utama Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
Damar Husada Paripurna
The Royal Palace Blok B 31 Jl. Prof. Soepomo 178A, Tebet, Jakarta Selatan
JAKARTA 12870

Dengan hormat disampaikan mendasarkan Standar Akreditasi Rumah Sakit yang telah
ditetapkan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, maka perlu disampaikan
beberapa pelayanan di Rumah Sakit yang tidak dilakukan.

Adapun identitas Rumah Sakit adalah :

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Islam S.Anggoro
Kode Rumah Sakit : 5203028
Kelas Rumah Sakit :D
Alamat Rumah Sakit : Jl. Raya Terara, Kecamatan Terara,Lombok Timur, Nusa
Tenggara Barat

Pelayanan yang tidak dilakukan antara lain :

NO BAB STANDAR EP URAIAN EP KETERANGAN

Pendidikan
Dalam Seluruh RS bukan merupakan
1.
Pelayanan standar wahana pendidikan
Kesehatan
Obat penelitian
RS bukan merupakan
3.1 c dikelola sesuai
Pelayanan wahana pendidikan
protocol penelitian
Kefarmasian
Staf yang melakukan
2. dan
dispensing sediaan
Penggunaan Tidak ada pelayanan
5 c obat steril non
Obat sitostatika
sitostatika terlatih
dan kompeten.
 Rumah sakit telah
menetapkan kriteria
masuk dam kriteria
keluar di unit
pelayanan
Tidak adanya
khusus/spesialistik
pemisahan pelayanan
menggunakan
1.2 b khusus/spesialistik,
parameter diagnose
semua masih rawat
dan atau parameter
gabung
objektif termasuk
kriteria berbasis
fsiologis dan
terdokumentasi di
Akses dan
rekam medis
3. Kesinambungan
Bila Rumah Sakit
Pelayanan
bekerja sama dengan
jasa trasnsport pasien
mandiri, ada bukti
Kerjasama tersebut
dan evaluasi berkala
Tidak ada Kerjasama
dari Rumah Sakit
6 c dengan jasa transport
mengenai kelayakan
pasien mandiri
kendaraaan transport,
memenuhi aspek
mutu, keselamatan
pasien, dan
keselamatan
transportasi
4 Kualifikasi 10 c Rumah sakit telah Tidak ada dokter
Pendidikan dan melakukan proses praktek mandiri dari
Staf kredensial dan luar rumah sakitf
pemberian
kewenangan klinis
kepada dokter
praktek mandiri dari
luar rumah sakit
seperti konsultasi
kedokteran jarak jauh
(telemedicine),
radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan
interpretasi untuk
pemeriksaan
diagnostic lain:
elektrokardiogram
(EKG),
elektroensefalogram
(EEG),
elektromiogram
(EMG, serta
 permeriksaan lain
yang serupa.
Ada bukti
dilaksanakannya
kredensial tambahan
ke sumber yang
mengeluarkan apabila Tidak ada kredensial
10 f
staf medis yang minta tambahan
kewenangan klinis
tambahan yang
canggih atau
subspesialisasi
Berdasarkan penilaian
praktek professional
berkelanjutan tenaga
medis rumah sakit
menentukan
sedikitnya setiap 3 Belum pernah
13 a (tiga) tahun, apakah dilakukan
kewenangan klinis rekredensialing
tenaga medis dapat
dilanjutkan dengan
atau tanpa modifikasi
(berkurang atau
bertambah)
Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab
Tata Kelola Semua terhadap mutu dan Tidak ada penelitian
5 15
Rumah sakit EP keamanan dalam di RSI S.Anggoro
program penelitian
bersubjek manusia
Rumah Sakit
melakukan pelayanan
Tidak Ada perlayanan
6 Prognas TB 2.2 c TB MDR (Bagi rumah
TB MDR
sakit rujukan TB
MDR)
Pasien menerima
informasi mengenai
kemungkinan
keterlibatan peseera Tidak ada peserta
7 HPK 4 c didik, mahasiswa, didik di RSI
residen traine dan S.Anggoro
fellow yang
berpartisipasi dalam
proses perawatan
8 PPI 7.1 a-c Pemulasaran jenazah Tidak ada
dan bedah mayat pemulasaran jenazah
sesuai dengan dan bedah mayat
regulasi
 Ada bukti
pemantauan ruang Belum ada ruangan
10 d tekanan negative dan isolasi bertekanan
penempatan pasien negatif
secara rutin
Rumah sakit
menyediakan ruangan
isolasi dengan
Belum ada ruangan
tekanan negative bila
10.1 b isolasi bertekanan
terjadi ledakan pasien
negative
(outbreak) sesuai
dengan peraturan
perundangan
Apabila terdapat
program penelitian
dan atau pendidikan
Kesehatan di rumah
sakit, terdapat bukti
bahwa data dan
Tidak ada program
9 MRMIK 1 e informasi yang
penelitian
mendukung asuhan
pasien, Pendidikan,
serta riset telah
tersedia tepat waktu
dari sumber data
terkini
Bila memerluka PPA
dari luar rumah sakit
untuk memberkan
pelayanan anestesi
dan sedasi maka ada
bukti rekomndasi dan Tidak ada PPA dari luar
10 PAB 2 c
evaluasi pelayanan RS
dari penangung
jawab pelayanan
anestesi dan sedasi
terhadap PPA
tersebut

Demikian untuk menjadikan periksa adanya. Atas perhatian dan kerjasamanya yang
baik disampaikan terima kasih.

Rumah Sakit Islam S.Anggoro

Direktur,

dr. Novya Prabawati