Negara, 4 November 2022

No : 377/TU/RSUBMN/EXT/XI/2022

Lampiran :-

Perihal : Daftar TDD Rumah Sakit

Kepada Yth.

Direktur Utama Lembaga Akreditasi Rumah Sakit

Damar Husada Paripurna

The Royal Palace Blok B 31 Jl. Prof. Soepomo 178A, Tebet, Jakarta Selatan

JAKARTA 12870

Dengan hormat disampaikan mendasarkan Standar Akreditasi Rumah Sakit yang telah ditetapkan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, maka perlu disampaikan beberapa pelayanan di Rumah
Sakit yang tidak dilakukan.

Adapun identitas Rumah Sakit adalah :

Nama Rumah Sakit : RSU BaliMed Negara
Kode Rumah Sakit : 5101055
Kelas Rumah Sakit :C
Alamat Rumah Sakit : Jalan Hayam Wuruk No. 23 Dangintukadaya Jembrana Bali

Pelayanan yang tidak dilakukan antara lain:

NO BAB STANDAR EP URAIAN EP KETERANGAN

RS Bukan merupakan
wahana pendidikan
1. TKRS 15 a-f dan penelitian

Jl. Hayam Wuruk No. 23, Jembrana – Telephone : 0365-4501452, 081 236 483 554, 081 936 181 255
Email : balimednegara@yahoo.com
 Rumah sakit tidak
melaksanakan
pemberian wewenang
Rumah sakit telah
klinis kepada dokter
melaksanakan proses
praktik mandiri dari
kredensial dan pemberian
luar rumah sakit
kewenangan klinis kepada
seperti konsultasi
dokter praktik mandiri dari
kedokteran jarak jauh
luar rumah sakit seperti
(telemedicine),
konsultasi kedokteran jarak
radiologi jarak jauh
2. KPS 10 c jauh (telemedicine), radiologi
(teleradiology), dan
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk
interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik
pemeriksaan diagnostik lain:
lain: elektrokardiogram
elektrokardiogram (EKG),
(EKG),
elektroensefalogram (EEG),
elektroensefalogram
elektromiogram (EMG), serta
(EEG), elektromiogram
pemeriksaan lain yang serupa.
(EMG), serta
pemeriksaan lain yang
serupa.

Apabila terdapat program

penelitian dan atau
pendidikan Kesehatan di
rumah sakit, terdapat bukti RS Bukan merupakan
3. MRMIK 1 e bahwa data dan informasi wahana pendidikan
yang mendukung asuhan dan penelitian
pasien, pendidikan, serta riset
telah tersedia tepat waktu dari
sumber data terkini.

Tidak ada obat yang

memerlukan
Obat yang memerlukan
penanganan khusus
penanganan khusus dan
a untuk bahan
bahan berbahaya dikelola
berbahaya dikelola
sesuai sifat dan risiko bahan.
sesuai sifat dan risiko
4 PKPO 3.1 bahan

Tidak ada pengelolaan

Radioaktif dikelola sesuai sifat radioaktif sesuai sifat
b
dan risiko bahan radioaktif. dan risiko bahan
radioaktif

c Obat penelitian dikelola sesuai Tidak ada pengelolaan

Jl. Hayam Wuruk No. 23, Jembrana – Telephone : 0365-4501452, 081 236 483 554, 081 936 181 255
Email : balimednegara@yahoo.com
 obat penelitian sesuai
protokol penelitian.
protocol penelitian

Memiliki sertifikasi mutu dan

ada kerjasama yang
Rumah sakit tidak
menjamin kepatuhan proses
4 e melakukan kerjasama
sterilisasi sesuai dengan
dengan instansi lain
peraturan perundang-
undangan

Rumah sakit menggunakan

proses terstandardisasi untuk
menentukan kapan peralatan
Rumah sakit tidak
b medis dan/atau BMHP yang
PPI melakukan reuse alat
5 digunakan ulang sudah tidak
aman atau tidak layak
digunakan ulang
4.1
Ada bukti pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan
Rumah sakit tidak
c kembali (reuse) peralatan
melakukan reuse alat
medis dan/atau BMHP
meliputi a) – g) dalam
maksud dan tujuan.

Pasien menerima informasi

RS Bukan merupakan
mengenai kemungkinan
wahana pendidikan
keterlibatan peserta didik,
6 HPK 4 c dan penelitian
mahasiswa, residen traine dan
fellow yang berpartisipasi
dalam proses perawatan.

RSU Balimed Negara

Seluruh
7 PPK Bukan Rumah sakit
Standar
Pendidikan

8 PROGNAS 2.2 2 Rumah sakit merencanakan Rumah sakit tidak

dan mengadakan penyediaan menyediakan obat anti
Obat Anti Tuberculosis. tuberkolosis

Jl. Hayam Wuruk No. 23, Jembrana – Telephone : 0365-4501452, 081 236 483 554, 081 936 181 255
Email : balimednegara@yahoo.com
 Rumah sakit melaksanakan
Rumah sakit tidak
pelayananTB MDR (bagi
3 melaksanakan
rumah sakit Rujukan TB
pelayanan TB MDR
MDR).

Rumah sakit tidak

Rumah sakit memberikan
4 pelayanan ODHA dengan
factor risiko IO.
3
Rumah sakit merencanakan
5 dan mengadakan penyediaan
Anti RetroViral (ART).
memberikan pelayanan
ODHA dengan factor
risiko IO.
Rumah sakit tidak
menyediakan obat anti
retroviral (ART)

Demikian untuk menjadikan periksa adanya. Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik disampaikan
terima kasih.

Rumah Sakit Umum BaliMed Negara

Direktur

dr. I Gede Putu Dhinarananta

Jl. Hayam Wuruk No. 23, Jembrana – Telephone : 0365-4501452, 081 236 483 554, 081 936 181 255
Email : balimednegara@yahoo.com