BAB I

DEFINISI

1.1 Latar Belakang

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) merupakan salah satu

pelayanan kesehatan masyarakat yang sangat penting di Indonesia. Adapun
yang dimaksud dengan Puskesmas adalah satuan organisasi fungsional yang
menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata,
dapat dierima,dan terjangkau oleh masyarakat. Peran dan kedudukan
Puskesmas bila ditinjau dari sistem pelayanan kesehatan masyarakat di
Indonesia, maka Puskesmas sebagai ujung tombak sistem pelayanan kesehatan
di Indonesia.
Keberadaan staf di layanan klinis dalam Puskesmas merupakan suatu
keniscayaan karena kualitas pelayanan puskesmas sangat ditentukan oleh
kinerja para staf di layanan klinis terutama staf medis dan paramedis puskesmas
tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf medis dan paramedis akan sangat
mempengaruhi keselamatan pasien di puskesmas. Untuk itu puskesmas perlu
menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk
melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan amanat peraturan perundang-
undangan yang terkait dengan kesehatan. Undang-undang tentang Puskesmas
yang baru ditetapkan menuntut puskesmas untuk melindungi keselamatan
pasien, antara lain dengan melaksanakan clinical governance tersebut bagi para
klinisnya. Setiap dokter dan tenaga pelayanan klinis lain di puskesmas harus
bekerja dalam koridor kewenangan klinis (clinical privileges) yang ditetapkan oleh
kepala puskesmas.
Salah satu faktor krusial dalam keselamatan pasien adalah kewenangan
dokter untuk melakukan tindakan medis yang saat ini tidak dikendalikan dengan
adekuat. Dalam hal seorang kurang kompeten dalam melakukan tindakan medis
tertentu karena sebab apapun, belum ada mekanisme yang mencegah dokter
untuk melakukan tindakan medis tersebut di puskesmas. Pada gilirannya kondisi
ini dapat menimbulkan kecelakaan pada pasien.
Demi menjaga keselamatan pasien dari tindakan medis yang dilakukan
oleh dokter yang kurang kompeten, puskesmas perlu mengambil langkah-
1
 langkah pengamanan dengan cara pemberian kewenangan klinis melalui
mekanisme kredensial yang dilaksanakan oleh Tim Kredensial. Beberapa pihak
yang terkait dengan upaya ini adalah Kolegium Kedokteran Indonesia (KKI) dan
komite medis puskesmas. KKI dapat menjadi acuan untuk menentukan lingkup
dan jenis-jenis kewenangan klinis bagi setiap cabang ilmu kedokteran. Komite
medis akan menentukan jenis-jenis kewenangan klinis bagi setiap dokter yang
bekerja di puskesmas berdasarkan kompetensinya melalui mekanisme
kredensial.
Untuk menjaga kualitas mutu staf medis, paramedis dan staf layanan
klinis yang lain , Puskesmas Ngempit membentuk Tim Kredensial yang
tugasnya yaitu mendapatkan dan memastikan staf medis, paramedis, dan staf
layanan klinis lain yang profesional dan akuntabel bagi pelayanan di Puskesmas
Ngempit. Dengan terkendalinya tindakan di layanan klinis Puskesmas Ngempit
maka pasien lebih terlindungi dari tindakan petugas yang tidak kompeten.

1.2 Definisi Operasional

Proses Kredensial (Credentialing)

Proses kredensial (credentialing) adalah proses evaluasi oleh suatu
puskesmas terhadap seseorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan
layak diberi kewenangan klinis (clinical privilege) menjalankan tindakan medis
tertentu dalam lingkungan puskesmas tersebut untuk suatu periode tertentu.

Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing)

Proses rekredensial (re-credentialing) adalah proses re-evaluasi oleh
suatu puskesmas terhadap petugas layanan klinis (dokter, perawat, bidan,
apoteker, asisten apoteker, analis laboratorium, dan radiografer) yang telah
bekerja dan memiliki kewenangan klinis di puskesmas tersebut untuk
menentukan apakah yang bersangkutan masih layak diberi kewenangan klinis
tersebut untuk suatu periode tertentu.

Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kewenangan klinis (clinical privelege) adalah kewenangan klinis untuk
melakukan tindakan medis tertentu dalam lingkungan sebuah puskesmas
tertentu berdasarkan penugasan yang diberikan kepala puskesmas.
2
 Surat Penugasan (Clinical Appointment)
Surat penugasan (clinical appoinment) adalah surat yang diterbitkan oleh
kepala puskesmas kepada seorang dokter/ dokter gigi, perawat, bidan, apoteker,
asisten apoteker, analis laboratorium, dan radiografer untuk melakukan tindakan
di puskesmas tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang ditetapkan
baginya.

Staf Medis, Paramedis dan Staf Pemberi Layanan Klinis Lainnya.

 Staf medis adalah dokter dan dokter gigi

 Staf paramedis adalah perawat dan bidan
 Staf pemberi layanan klinis lainnya adalah apoteker, asisten apoteker,
analis laboratorium dan radiografer

1.3 Tujuan

Tujuan Umum
Pedoman ini diterbitkan dengan tujuan utama untuk melindungi keselamatan
pasien melalui mekanisme kredensial dan rekredensial staf layanan klinis di
Puskesmas Ngempit.

Tujuan Khusus
• Membantu dalam proses mendapatkan dan memastikan staf layanan klinis
yang kompeten dan profesional di Puskesmas Ngempit.
• Memberikan panduan mekanisme kredensial dan rekredensial bagi para
tenaga layanan klinis di Puskesmas Ngempit
• Merekomendasikan kewenangan klinis bagi setiap tenaga layanan klinis
(medis, paramedis, apoteker, asisten apoteker, analis laboratorium) di
Puskesmas Ngempit.
• Merekomendasikan untuk diterbitkan kewenangan klinis bagi setiap tenaga
layanan klinis (medis, paramedis, apoteker, asisten apoteker, analis
laboratorium, dan radiografer) di Puskesmas Ngempit.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Ruang Lingkup

Ruang lingkup kredensial dan rekredensial Puskesmas Ngempit, yaitu :

1. Staf medis (dokter umum/ dokter gigi), paramedis (bidan/ perawat), staf
profesional layanan klinis lainnya (apoteker, asisten apoteker, analis
laboratorium, radiografer) yang akan bergabung di Puskesmas Ngempit.
2. Staf medis (dokter umum/ dokter gigi), paramedis (bidan/ perawat), staf
profesional layanan klinis lainnya (apoteker, asisten apoteker, analis
laboratorium, radiografer) yang sudah bekerja di Puskesmas Ngempit yang
masa kewenangan klinisnya berakhir.
.
2.2 Landasan Hukum

Landasan hukum proses kredensial dan rekredensial di Puskesmas Ngempit

adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
2. Pedoman Kredensial dan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) di Rumah
Sakit dari Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia tahun 2009.
3. SK Kepala Puskesmas Ngempit No. 440/SK/C/VIII/008/424.072.25/01/2018
tentang Manajemen Sumber Daya Manusia.

4
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 Proses Kredensial

Kepala Puskesmas Ngempit menetapkan berbagai kebijakan dan

prosedur bagi staf profesional layanan klinis untuk memperoleh kewenangan
klinis dengan berpedoman pada peraturan yang berlaku. Selain itu, Kepala
Puskesmas bertanggung jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang
dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara. Untuk melaksanakan
kredensial dibutuhkan beberapa instrumen, antara lain daftar rincian
kewenangan klinis untuk setiap profesi. Secara garis besar proses kredensial di
Puskesmas Ngempit, yaitu sebagai berikut:
1. Menyiapkan berbagai instrumen kredensial yang disahkan Kepala
Puskesmas tentang kredensial dan kewenangan petugas, pedoman
penilaian kompetensi petugas.
2. Tim kredensialing melakukan kredensial minimal satu tahun sekali
3. Tim melaksanakan kredensialing dengan melihat lisensi dan sertifikasi
4. Tim kredensialing melakukan analisa
5. Tim kredensialing melakukan rencana tindak lanjut

3.2 Proses Rekredensial

Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf profesional layanan

klinis (medis, paramedis, apoteker, asisten apoteker, analis laboratorium, dan
radiografer) yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) dan surat
penugasan klinis (clinical appointment) untuk menentukan kelayakan kembali
pemberian kewenangan klinis tersebut.
Walaupun staf profesional layanan klinis (medis, paramedis, apoteker,
asisten apoteker, analis laboratorium, dan radiografer) telah mendapatkan surat
penugasan (clinical appointment) dari Kepala Puskesmas namun surat
penugasan tersebut mempunyai masa berlaku. Masa berlaku surat penugasan
dari Kepala Puskesmas Ngempit yaitu selama 3 tahun.. Selain itu, surat
penugasan dapat berakhir setiap saat bila tenaga medis tersebut dinyatakan
5
tidak kompeten untuk melakukan tindakan medis tertentu atau sebaliknya bila
petugas tersebut bertambah kompetensinya karena telah mengikuti pelatihan
tertentu maka surat penugasan juga dinyatakan berakhir untuk diberi surat
penugasan baru sesuai dengan tambahan kompetensinya .
Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut, puskesmas harus
melakukan rekredensial. Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan
dengan proses kredensial awal sebagaimana diuraikan diatas karena puskesmas
telah memiliki informasi setiap staf profesional layanan klinis yang melakukan
tindakan medis dipuskesmas tersebut.
Proses Rekredensial mempertimbangkan :
a. Perawatan pasien-praktis menyediakan perawatan pasien dengan belas
kasih, tepat, dan efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit,
pengobatan penyakit
b. Pengetahuan medis/klinis akan bidang biomedis, klinis dan ilmu sosial yang
ada dan berkembang serta aplikasi pengetahuan tersebut pada perawatan
pasien dan menyalurkan ilmu kepada orang lain.
c. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik dengan menggunakan bukti
dan metode ilmiah untuk menyelidiki, mengevaluasi dan memperbaiki
praktik-praktik perawatan pasien.
d. Keterampilan interpersonal dan komunikasi yang memungkinkan mereka
untuk membangun dan mempertahankan hubungan profesional dengan
pasien, dan anggota-anggota tim perawatan kesehatan lainnya.
e. Profesionalisme tercermin dari komitmen untuk pengembangan profesional
berkelanjutan, praktik etis, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman,
sikap bertanggung jawab terhadap pasien, profesi mereka, dan masyarakat.
f. Praktik berbasis sistem melalui pemahaman konteks dan sistem dimana
pelayanan kesehatan disediakan.
Proses rekredensial didokumentasikan dalam formulir penilaian kinerja
(On Going Professional Review).
Secara garis besar proses rekredensial di Puskesmas Ngempit yaitu
sebagai berikut :
1. Kepala puskesmas mengajukan permohonan kepada Tim Kredensial dan
Rekredensial melakukan rekredensial kepada staf medis dan staf pemberii
layanan klinis lain.

6
2. Tim Kredensial dan Rekredensial mengumpulkan berkas para kandidat
rekredensial yaitu :
a. STR yang masih berlaku
b. Sertifikat terbaru sesuai kompetensi 3 (tiga) tahun terakhir
c. Dokumen perizinan
d. Kandidat rekredensial mengajukan permohonan kewenangan klinis
kembali kepada Kepala Puskesmas dengan mengisi formulir daftar
kewenangan klinis yang telah disediakan Puskesmas Ngempit.
3. Berkas di evaluasi oleh Tim Kredensial
4. Tim rekredensial mengajukan rekomendasi penambahan atau pengurangan
kewenangan klinis staf tersebut kepada Ketua Tim Kredensial dan
Rekredensial.
5. Ketua Tim Kredensial dan Rekredensial meneruskan dan
merekomendasikan kewenangan klinis tersebut kepada Kepala Puskesmas
Ngempit untuk dijadikan penugasan klinis.
6. Kepala Puskesmas Ngempit menetapkan dan menerbitkan kembali surat
penugasan klinis (clinical appointment) kepada para staf tersebut.

7
 BAB IV
DOKUMENTASI

Puskesmas memiliki proses efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan

mengevaluasi kredensial (lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman)
staf profesional layanan klinis yang diizinkan untuk memberikan perawatan pasien
tanpa pengawasan. Untuk itu puskesmas perlu menyelenggarakan tata kelola klinis
yang baik untuk melindungi pasien. Demi menjaga keselamatan pasien dari tindakan
medis yang dilakukan petugas yang kurang kompeten, puskesmas perlu mengambil
langkah-langkah pengamanan dengan cara pemberian kewenangan klinis melalui
mekanisme kredensial yang dilaksanakan oleh komite medis. Untuk menjaga kualitas
mutu pelayanan yang diberikan oleh staf medis, maka Puskesmas Ngempit melakukan
kredensial dan rekredensial untuk para. staf profesional layanan klinis-nya.
Kredensial dilakukan untuk staf di layanan klinis. Tujuannya membantu Kepala
Puskesmas Ngempit untuk menentukan kewenangan klinis hingga diterbitkan surat
penugasan klinis yang sesuai dengan kompetensinya. Selain itu dalam jangka waktu 3
tahun atau sesuai dengan masa diberlakukannya surat penugasan klinis sebelumnya,
staf medis tersebut di evaluasi kembali melalui proses rekredensial. Sehingga
diharapkan dapat tercapai dan terjaganya mutu pelayanan medis yang baik untuk
diberikan kepada pasien.
Tim Kredensial dan Rekredensial mengumpulkan berkas para kandidat
rekredensial yaitu STR yang masih berlaku, sertifikat terbaru sesuai kompetensi 3 (tiga)
tahun terakhir, dokumen perizinan dan kandidat rekredensial mengajukan permohonan
kewenangan klinis kembali kepada Kepala Puskesmas dengan mengisi formulir daftar
kewenangan klinis yang telah disediakan Puskesmas Ngempit.

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. Pantja Kentjana

NIP. 196308101997031004

8
 DAFTAR PUSTAKA

 PERSI. 2009. Pedoman Kredensial dan Kewenangan Klinis (clinical privilege) di

Puskesmas. Jakarta; PERSI.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 755/Menkes/Per/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
 SK Kepala Puskesmas Ngempit No. 440/SK/C/VIII/008/424.072.25/01/2018
tentang Manajemen Sumber Daya Manusia.

9
LAMPIRAN 1

FORM 1
PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

DIAJUKAN UNTUK
Proses Pengangkatan Kembali Staf Medis
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Rekredensial

1. Patient Care 10
(praktisi kesehatan menyediakan perawatan pasien yang tepat dan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit,
pengobatan penyakit, dan perawatan di akhir hidup)

2. Medical/Clinical Knowledge 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(menerapkan dan mengembangkan ilmu medis, ilmu klinis dan
sosial, dan penerapan pengetahuan untuk perawatan pasien dan
pendidikan)

3. Technical Skills & Application 10

(mampu menggunakan pengetahuan dan penerapan keterampilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
yang diperlukan, termasuk pengetahuan dan pemahaman tentang
peralatan yang tepat, kebijakan dan prosedur pelaksanaan)

4. Practice-Based Learning & Improvement 10

(menggunakan metode dan bukti ilmiah untuk memeriksa, 1 2 3 4 5 6 7 8 9
mengevaluasi, dan meningkatkan praktek asuhan kepada pasien)

5. Interpersonal & Communication Skills 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(melihat kesanggupan mereka untuk membangun dan memelihara
hubungan yang profesional dengan pasien, keluarga, dan
anggota tim tenaga kesehatan lainnya)

6. Professionalism 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(tercermin di dalam komitmen unukt terus menerus
mengembangkan profesionalisme, praktek yang beretika,
saling memahami dan kepekaan terhadap keragaman serta sikap
yang bertanggung jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat)

7. Personal & Professional Development 10

(menunjukkan pengalaman dan pemahaman tentang perlunya 1 2 3 4 5 6 7 8 9
keberlangsungan pengembangan baik kepribadian maupun
profesionalisme)
10
8. Teamwork 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(menunjukkan kemampuan untuk berpartisipasi sebagai anggota
aktif sebuah tim, yang selaras dengan filosofi dan kebijakan
organisasi)
9. System-Based Practices
(pemahaman terhadap budaya dan sistem di mana pelayanan 10
kesehatan diberikan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

10. Administration & Documentation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(dengan menerapkan proses-proses yang tertata dapat memastikan
bahwa semua administrasi dan dokumentasi yang diperlukan telah
dibuat dan diselesaikan secara profesional dan
tepat waktu)

11. Number of Services

(lihat lampiran)

12. Clinical Outcomes Review

(lihat lampiran)

HASIL PENILAIAN

DIREKOMENDASI (UNTUK DILAKUKAN PENGANGKATAN KEMBALI)

TIDAK DIREKOMENDASI

KOMENTAR

TIM PENILAI
Tanda tangan

Kepala Puskesmas

11
FORM 1 (lampiran)
PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

NUMBER OF SERVICES (Jumlah Layanan Medis Yang Diberikan)

Previous Year Current Year
1. Jumlah Rawat Jalan

2. Jumlah Rawat Inap

3. Jumlah Pembedahan

Komlpleks/rumit

Major

Minor

Sederhana

4. Jumlah Prosedur Pemeriksaan

5. Rata –rata hari rawat inap

CLINICAL OUTCOME REVIEW (Ulasan Terhadap Tindakan Medis)

Penilaian ini terutama untuk meninjau hasil klinis yang telah dilakukan oleh staf medis berdasarkan
indikator klinis / alur layanan klinis / dll :

1. Pasien Memerlukan Perawatan Ulang

(<72 jam) Yang Tidak Direncanakan
2. Pasien Perlu Mengulangi Terapi Okupasional
Yang Tidak Direncanakan
3. Pasien Masuk Intensive Care, Tidak Sesuai dengan
Perkiraan Awal
4. Infeksi Nosokomial
a. Ulkus Dekubitus
b. IDO (infeksi daerah operasi
/surgical side infection)

5. Tingkat Kematian

12
LAMPIRAN 2

FORM 2
PENILAIAN KINERJA STAF FARMASI

NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

DIAJUKAN UNTUK
Proses Pengangkatan Kembali Staf Farmasi
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Rekredensial

1. Pharmaceutical Care 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Petugas farmasi menyediakan asuhan kefarmasian yang tepat
dan efektif untuk promosi kesehatan, dan pencegahan terjadinya
medication error)

2. Pharmaceutical Knowledge 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(menerapkan dan mengembangkan ilmu kefarmasian dan
sosial, serta penerapan pengetahuan untuk medukung tercapainya
tujuan terapi pengobatan)

3. Technical Skills & Application 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(mampu menggunakan pengetahuan dan penerapan keterampilan
yang diperlukan, termasuk pengetahuan dan pemahaman tentang
pengelolaan obat, interaksi obat, efek samping, cara penggunaan
dan penyimpanan obat)

10
4. Practice-Based Learning & Improvement 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(menggunakan metode dan bukti ilmiah untuk memeriksa,
mengevaluasi, dan meningkatkan praktek asuhan kefarmasian)

5. Interpersonal & Communication Skills 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(melihat kesanggupan untuk membangun dan memelihara
hubungan yang profesional dengan pasien, keluarga, dan
anggota tim tenaga kesehatan lainnya)

6. Professionalism 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(tercermin di dalam komitmen unukt terus menerus
mengembangkan profesionalisme, praktek yang beretika,
saling memahami dan kepekaan terhadap keragaman serta sikap
yang bertanggung jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat)

13
7. Personal & Professional Development 10
(menunjukkan pengalaman dan pemahaman tentang perlunya 1 2 3 4 5 6 7 8 9
keberlangsungan pengembangan baik kepribadian maupun
profesionalisme)

8. Teamwork 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(menunjukkan kemampuan untuk berpartisipasi sebagai anggota
aktif sebuah tim, yang selaras dengan filosofi dan kebijakan
organisasi)

9. System-Based Practices 10
(pemahaman terhadap budaya dan sistem di mana pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
kesehatan diberikan)

10. Administration & Documentation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(dengan menerapkan proses-proses yang tertata dapat
memastikan bahwa semua administrasi dan dokumentasi yang
diperlukan telah dibuat dan diselesaikan secara profesional dan
tepat waktu)

11. Number of Services

(lihat lampiran)

12. Clinical Outcomes Review

(lihat lampiran)

HASIL PENILAIAN

DIREKOMENDASI (UNTUK DILAKUKAN PENGANGKATAN KEMBALI)

TIDAK DIREKOMENDASI

KOMENTAR

TIM PENILAI
Tanda tangan

Kepala Puskesmas

14
FORM 2 (lampiran)
PENILAIAN KINERJA STAF FARMASI

NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

NUMBER OF SERVICES (Jumlah Layanan Kefarmasian Yang Diberikan)

Previous Year Current Year
1. Jumlah Pelayanan Resep Rawat Jalan

2. Jumlah Pelayanan Resep Rawat Inap

3. Jumlah Pemberian Informasi Obat dan Konseling

Hipertensi

Diabetes Melitus

ISPA

Diare

4. Jumlah Surat Pemesanan Obat

5. Jenis Obat Yang Dikelola di Puskesmas

CLINICAL OUTCOME REVIEW (Ulasan Terhadap Tindakan Kefarmasian)

Penilaian ini terutama untuk meninjau hasil pelaksanaan asuhan kefarmasian yang telah
dilakukan oleh staf farmasi berdasarkan kriteria medication error :

1. Pasien Mengalami Efek Samping Obat Yang

Seharusnya Dapat Dicegah
2. Pasien Tidak Mengetahui Cara Penggunaan Obat
Dengan Benar
3. Pasien Tidak Mengetahui Cara Penyimpanan Obat
Dengan Benar
4. Terjadi Interaksi Obat Karena Kurangnya Informasi
15
 Kepada Pasien atau Tenaga Kesehatan Lainnya
5. Kesalahan Pemberian Obat / Obat Yang Diberikan
Telah Kedaluwarsa

16
LAMPIRAN 3

FORM 3
PENILAIAN KINERJA STAF KEPERAWATAN

NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

DIAJUKAN UNTUK
Proses Pengangkatan Kembali Staf Keperawatan
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Rekredensial

1. Patient Care 10
(praktisi kesehatan menyediakan perawatan pasien yang tepat dan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan
penyakit, dan perawatan di akhir hidup)

2. Medical/Clinical Knowledge 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(menerapkan dan mengembangkan ilmu keperawatan, ilmu klinis
dan sosial,serta penerapan pengetahuan untuk perawatan pasien
dan
pendidikan)

3. Technical Skills & Application 10

(mampu menggunakan pengetahuan dan penerapan keterampilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
yang diperlukan, termasuk pengetahuan dan pemahaman tentang
peralatan yang tepat, kebijakan dan prosedur pelaksanaan)

4. Practice-Based Learning & Improvement 10

(menggunakan metode dan bukti ilmiah untuk memeriksa, 1 2 3 4 5 6 7 8 9
mengevaluasi, dan meningkatkan praktek asuhan kepada pasien)

5. Interpersonal & Communication Skills 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(melihat kesanggupan mereka untuk membangun dan memelihara
hubungan yang profesional dengan pasien, keluarga, dan
anggota tim tenaga kesehatan lainnya)

6. Professionalism 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(tercermin di dalam komitmen unukt terus menerus
mengembangkan profesionalisme, praktek yang beretika,
saling memahami dan kepekaan terhadap keragaman serta sikap
yang bertanggung jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

17
7. Personal & Professional Development
(menunjukkan pengalaman dan pemahaman tentang perlunya
keberlangsungan pengembangan baik kepribadian maupun
profesionalisme)

8. Teamwork 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(menunjukkan kemampuan untuk berpartisipasi sebagai anggota
aktif sebuah tim, yang selaras dengan filosofi dan kebijakan
organisasi)
9. System-Based Practices
(pemahaman terhadap budaya dan sistem di mana pelayanan 10
kesehatan diberikan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

10. Administration & Documentation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(dengan menerapkan proses-proses yang tertata dapat memastikan
bahwa semua administrasi dan dokumentasi yang diperlukan telah
dibuat dan diselesaikan secara profesional dan
tepat waktu)

11. Number of Services

(lihat lampiran)

12. Clinical Outcomes Review

(lihat lampiran)

HASIL PENILAIAN

DIREKOMENDASI (UNTUK DILAKUKAN PENGANGKATAN KEMBALI)

TIDAK DIREKOMENDASI

KOMENTAR

TIM PENILAI
Tanda tangan

Kepala Puskesmas

18
FORM 3 (lampiran)
PENILAIAN KINERJA STAF KEPERAWATAN

NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

NUMBER OF SERVICES (Jumlah Layanan Keperawatan Yang Diberikan)

Previous Year Current Year
1. Jumlah Kajian Pasien Baru

2. Jumlah Pendidikan Kesehatan Pada Pasien/Keluarga

3. Jumlah Perawatan Pasien Rawat Inap

4. Jumlah Perawatan Luka Sederhana

5. Jumlah Kegiatan Ilmiah Yang Diikuti

6. Jumlah Pemberian Obat Sederhana

7. Jumlah Dokumentasi Keperawatan

CLINICAL OUTCOME REVIEW (Ulasan Terhadap Tindakan Keperawatan)

Penilaian ini terutama untuk meninjau hasil klinis yang telah dilakukan oleh staf keperawatan
berdasarkan indikator klinis / alur layanan klinis / dll :

1. Persentase Kelengkapan Pengisian Asuhan

Keperawatan
2. Persentase Pemahaman Pasien Terhadap Edukasi
Keperawatan
3. Kejadian Phlebitis Pada Injection Site
4. Infeksi Nosokomial
a. Ulkus Dekubitus
b. IDO (infeksi daerah operasi
/surgical side infection)
5. Kesalahan Pemberian Obat / Obat Yang Diberikan
Telah Kedaluwarsa

19
LAMPIRAN 4

FORM 4
PENILAIAN KINERJA STAF KEBIDANAN

NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

DIAJUKAN UNTUK
Proses Pengangkatan Kembali Staf Kebidanan
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Rekredensial

1. Pregnancy Care 10
(terdiri dari ante natal care yang berfungsi mengurangi resiko 1 2 3 4 5 6 7 8 9
selama kehamilan dan meningkatkan peluang kelahiran yang aman
dan sehat dan post natal care yang melibatkan kecukupan
istirahat, asupan nutrisi dan perawatan luka vagina)

2. Midwifery Knowledge 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(menerapkan dan mengembangkan ilmu kebidanan, ilmu klinis
dan
sosial, dan penerapan pengetahuan untuk perawatan pasien dan
pendidikan)

3. Technical Skills & Application 10

(mampu menggunakan pengetahuan dan penerapan keterampilan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
yang diperlukan, termasuk pengetahuan dan pemahaman tentang
peralatan yang tepat, kebijakan dan prosedur pelaksanaan)

4. Practice-Based Learning & Improvement 10

(menggunakan metode dan bukti ilmiah untuk memeriksa, 1 2 3 4 5 6 7 8 9
mengevaluasi, dan meningkatkan praktek asuhan kepada pasien)

5. Interpersonal & Communication Skills 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(melihat kesanggupan mereka untuk membangun dan memelihara
hubungan yang profesional dengan pasien, keluarga, dan
anggota tim tenaga kesehatan lainnya)

6. Professionalism 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(tercermin di dalam komitmen unukt terus menerus
mengembangkan profesionalisme, praktek yang beretika,
saling memahami dan kepekaan terhadap keragaman serta sikap
yang bertanggung jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20
7. Personal & Professional Development
(menunjukkan pengalaman dan pemahaman tentang perlunya
keberlangsungan pengembangan baik kepribadian maupun
profesionalisme)

8. Teamwork 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(menunjukkan kemampuan untuk berpartisipasi sebagai anggota
aktif sebuah tim, yang selaras dengan filosofi dan kebijakan
organisasi)

9. System-Based Practices 10
(pemahaman terhadap budaya dan sistem di mana pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
kesehatan diberikan)

10. Administration & Documentation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(dengan menerapkan proses-proses yang tertata dapat memastikan
bahwa semua administrasi dan dokumentasi yang diperlukan telah
dibuat dan diselesaikan secara profesional dan
tepat waktu)

11. Number of Services

(lihat lampiran)

12. Clinical Outcomes Review

(lihat lampiran)

HASIL PENILAIAN

DIREKOMENDASI (UNTUK DILAKUKAN PENGANGKATAN KEMBALI)

TIDAK DIREKOMENDASI

KOMENTAR

TIM PENILAI
Tanda tangan

Kepala Puskesmas

21
FORM 4 (lampiran)
PENILAIAN KINERJA STAF KEBIDANAN

NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

NUMBER OF SERVICES (Jumlah Layanan Kebidanan Yang Diberikan)

Previous Year Current Year
1. Jumlah Pemeriksaan Kehamilan (ANC)

2. Jumlah Pemeriksaan Ibu Nifas (PNC)

3. Jumlah Pertolongan Persalinan Fisiologis

4. Jumlah Observasi Persalinan Patologis

5. Jumlah Pelayanan Kontrasepsi :

a. IUD (pemasangan / pelepasan)

b. Implant (pemasangan / pelepasan)

c. Suntik KB

d. Kontrasepsi Oral

6. Jumlah Pelayanan Bayi Baru Lahir

7. Jumlah Pelayanan Imunisasi

CLINICAL OUTCOME REVIEW (Ulasan Terhadap Tindakan Kebidanan)

Penilaian ini terutama untuk meninjau hasil klinis yang telah dilakukan oleh staf Kebidanan
berdasarkan indikator klinis / alur layanan klinis / dll :

1. Angka Kematian Bayi (AKB)

2. Angka Kematian Ibu (AKI)

3. Kejadian Ikutan Paska Imunisasi (KIPI) :

a. Demam disertai kejang
b. Kelumpuhan
4. Kegagalan Kontrasepsi

22
LAMPIRAN 5

FORM 2
PENILAIAN KINERJA STAF ANALIS LABORATORIUM

NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

DIAJUKAN UNTUK
Proses Pengangkatan Kembali Staf Analis Laboratorium
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Rekredensial

1. Laboratory Care 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Petugas laboratorium menyediakan asuhan yang tepat dan
efektif untuk pemeriksaan laboratorium dan pencegahan
terjadinya kesalahan dalam pemeriksaan laboratorium)

2. Medical Laboratory Technologist Knowledge 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(menerapkan dan mengembangkan ilmu analis laboratorium
medis serta penerapan pengetahuan untuk medukung tercapainya
tujuan pemeriksaan laboratorium yang tepat dan akurat)

3. Technical Skills & Application 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(mampu menggunakan pengetahuan dan penerapan keterampilan
yang diperlukan, termasuk pengetahuan dan pemahaman tentang
pengambilan sampel, pemeriksaan sampel, interprestasi hasil
pemeriksaan sampel, pemeliharaan dan kalibrasi alat)

10
4. Practice-Based Learning & Improvement 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(menggunakan metode dan bukti ilmiah untuk memeriksa,
mengevaluasi, dan meningkatkan keakuratan hasil pemeriksaan
laboratorium)

5. Interpersonal & Communication Skills 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(melihat kesanggupan untuk membangun dan memelihara
hubungan yang profesional dengan pasien, keluarga, dan
anggota tim tenaga kesehatan lainnya)

6. Professionalism 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(tercermin di dalam komitmen unukt terus menerus
mengembangkan profesionalisme, praktek yang beretika,
saling memahami dan kepekaan terhadap keragaman serta sikap
yang bertanggung jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat)

23
7. Personal & Professional Development 10
(menunjukkan pengalaman dan pemahaman tentang perlunya 1 2 3 4 5 6 7 8 9
keberlangsungan pengembangan baik kepribadian maupun
profesionalisme)

8. Teamwork 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(menunjukkan kemampuan untuk berpartisipasi sebagai anggota
aktif sebuah tim, yang selaras dengan filosofi dan kebijakan
organisasi)

9. System-Based Practices 10
(pemahaman terhadap budaya dan sistem di mana pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
kesehatan diberikan)

10. Administration & Documentation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(dengan menerapkan proses-proses yang tertata dapat
memastikan bahwa semua administrasi dan dokumentasi yang
diperlukan telah dibuat dan diselesaikan secara profesional dan
tepat waktu)

11. Number of Services

(lihat lampiran)

12. Clinical Outcomes Review

(lihat lampiran)

HASIL PENILAIAN

DIREKOMENDASI (UNTUK DILAKUKAN PENGANGKATAN KEMBALI)

TIDAK DIREKOMENDASI

KOMENTAR

TIM PENILAI
Tanda tangan

Kepala Puskesmas

24
FORM 5 (lampiran)
PENILAIAN KINERJA STAF ANALIS LABORATORIUM

NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

NUMBER OF SERVICES (Jumlah Layanan Laboratorium Yang Diberikan)

Previous Year Current Year
1. Jumlah Sampel Darah Yang Diambil Sendiri

2. Jumlah Pemeriksaan Widal Yang Dikerjakan

3. Jumlah Sampel Fiksasi TB Yang Dikerjakan

4. Jumlah Pemeriksaan Darah Lengkap

5. Jumlah Pemeriksaan Urine Lengkap

6. Jumlah Pemeriksaan Kimia Darah

7. Jumlah Pemeriksaan Triple Eliminasi

CLINICAL OUTCOME REVIEW (Ulasan Terhadap Tindakan Analis Laboratorium)

Penilaian ini terutama untuk meninjau hasil pelaksanaan pemeriksaan laboratorium yang telah
dilakukan oleh Analis Laboratorium berdasarkan kriteria medication error :

1. Kesalahan Idetifikasi Pasien

2. Kesalahan Pembacaan Sampel (Kesalahan Bisa Terjadi
Pada Saat Pengambilan, Pemrosesan, Pembacaan)
3. Terlambat Dalam Melaporkan Hasil Laborat Yang Kritis
4. Kerusakan Alat Karena Human Error
5. Kehabisan Reagen Karena Salah Dalam Perencanaan
6. Tidak menerapkan Manajemen Resiko dan K3

25
LAMPIRAN 6

FORM 2
PENILAIAN KINERJA STAF RADIOGRAFER

NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

DIAJUKAN UNTUK
Proses Pengangkatan Kembali Staf Radiografer
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Rekredensial

13. Radiology Care 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(Radiografer menyediakan asuhan yang tepat dan efektif untuk
pemeriksaan radiologid dan pencegahan terjadinya kesalahan
dalam pemeriksaan laboratorium)

14. Medical Radiology Knowledge (menerapkan dan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

mengembangkan radiologi serta penerapan pengetahuan untuk
medukung tercapainya
tujuan pemeriksaan radiologi yang tepat dan akurat)

15. Technical Skills & Application 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(mampu menggunakan pengetahuan dan penerapan keterampilan
yang diperlukan, termasuk pengetahuan dan pemahaman tentang
pengambilan foto, pemrosesan film, pemeliharaan dan kalibrasi
alat, serta proteksi radiasi)

10
16. Practice-Based Learning & Improvement 1 2 3 4 5 6 7 8 9
(menggunakan metode dan bukti ilmiah untuk memeriksa,
mengevaluasi, dan meningkatkan keakuratan hasil pemeriksaan
radiologi)

17. Interpersonal & Communication Skills 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(melihat kesanggupan untuk membangun dan memelihara
hubungan yang profesional dengan pasien, keluarga, dan
anggota tim tenaga kesehatan lainnya)

18. Professionalism 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(tercermin di dalam komitmen unukt terus menerus
mengembangkan profesionalisme, praktek yang beretika,
saling memahami dan kepekaan terhadap keragaman serta sikap
yang bertanggung jawab terhadap pasien, profesi, dan masyarakat)

26
19. Personal & Professional Development 10
(menunjukkan pengalaman dan pemahaman tentang perlunya 1 2 3 4 5 6 7 8 9
keberlangsungan pengembangan baik kepribadian maupun
profesionalisme)

20. Teamwork 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(menunjukkan kemampuan untuk berpartisipasi sebagai anggota
aktif sebuah tim, yang selaras dengan filosofi dan kebijakan
organisasi)

21. System-Based Practices 10

(pemahaman terhadap budaya dan sistem di mana pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
kesehatan diberikan)

22. Administration & Documentation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(dengan menerapkan proses-proses yang tertata dapat
memastikan bahwa semua administrasi dan dokumentasi yang
diperlukan telah dibuat dan diselesaikan secara profesional dan
tepat waktu)

23. Number of Services

(lihat lampiran)

24. Clinical Outcomes Review

(lihat lampiran)

HASIL PENILAIAN

DIREKOMENDASI (UNTUK DILAKUKAN PENGANGKATAN KEMBALI)

TIDAK DIREKOMENDASI

KOMENTAR

TIM PENILAI
Tanda tangan

Kepala Puskesmas

27
FORM 6 (lampiran)
PENILAIAN KINERJA STAF RADIOGRAFER

NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

NUMBER OF SERVICES (Jumlah Layanan Radiologi Yang Diberikan)

Previous Year Current Year
1. Jumlah Pemeriksaan Radiografi Thorax

2. Jumlah Pemeriksaan Radiografi Alat Gerak Atas

3. Jumlah Pemeriksaan Radiografi Alat Gerak Bawah

4. Jumlah Pemeriksaan Radiografi Columna Vertebra

5. Jumlah Pemeriksaan Radiografi Panggul (Pelvis)

6. Jumlah Pemeriksaan Radiografi Kepala

7. Jumlah Pemeriksaan Foto Polos Abdomen

8. Jumlah Pemeriksaan BNO

9. Jumlah Pemeriksaan Foto Waters

CLINICAL OUTCOME REVIEW (Ulasan Terhadap Tindakan Radiografer)

Penilaian ini terutama untuk meninjau hasil pelaksanaan pemeriksaan radiologi yang telah
dilakukan oleh radiografer berdasarkan kriteria medication error :

1. Kesalahan Idetifikasi Pasien

2. Kesalahan Posisi Pada Saat Pengambilan Foto
3. Kesalahan Dalam Processing Film
4. Tidak Melakukan Program Proteksi Radiasi Pada
Masyarakat
5. Tidak Melakukan Program Proteksi Radiasi Pada Petugas
6. Tidak Melakukan Kendali Mutu Radiologi
7. Tidak Melakukan Pemeliharaan Pada Pesawat X-ray

28
 (Kalibrasi dan Uji Kesesuaian)
8. Tidak Melakukan Manajemen Resiko dan K3

29