SURVEI KEPUASAN DENGAN

GOOGLE FORM
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
UPTD KESEHATAN
dr. PANTJA KENTJANA
PUSKESMAS NGEMPIT
NIP.196308101997031004
KABUPATEN PASURUAN

1. Pengertian Survei Kepuasan dengan Google Form adalah survei yang memanfaatkan
tekhnologi google form untuk mengetahui kepuasan pelanggan terhadap
pelayanan di unit layanan klinis (terutama di unit rawat jalan) puskesmas,
di unit mana dia merasa puas dengan pelayanannya dan di unit mana dia
merasa paling tidak puas dan apa penyebabnya. Survei dilakukan setelah
pasien mendapatkan seluruh pelayanan mulai dari loket pendaftaran
sampai di unit farmasi
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan Survei Kepuasan dengan Google Form di
lingkungan UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit.
3. Kebijakan
4. Referensi - Permenkes No. 49 Tahun 2012 tentang Pedoman Penanganan
Pengaduan Masyarakat Terpadu di Lingkungan Kementrian Kesehatan;
- Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia No 14 tahun 2017 tentang Pedoman
Survei Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan
Publik.

5. Alat dan Bahan 1. ATK

2. Kuesioner
3. Komputer
4. Laptop Touchscreen
6. Prosedur / Langkah- a. Pasien selesai dilayani di unit farmasi (telah mendapat pelayanan dari
langkah unit loket sampai unit farmasi).
b. Petugas meminta kesediaan pasien/ keluarga pasien mengisi survey di
layar touchscreen.
c. Petugas memberi informasi kepada pasien/ keluarga pasien untuk
mengisi apakah pasien puas atau tidak puas selama mendapat
pelayanan di Unit Layanan Klinis Puskesmas.
d. Bila pasien/ keluarga pasien puas di unit mana merasa paling puas, bila

1 dari 3
 tidak puas di unit mana merasa paling tidak puas dan apa penyebab
pasien/ keluarga pasien tidak puas.
e. Hasil survei direkap tiap bulan dan dilakukan analisa pertribulan oleh
Tim Penanganan Keluhan Pelanggan.
f. Ketua Tim Penanganan Keluhan Pelanggan melaporkan hasil analisa
kepada Tim Mutu untuk merumuskan tindak lanjut dan mendapat hasil
rekomendasi tindak lanjut.
g. Ketua Mutu melaporkan pada Kepala Puskesmas tentang hasil survei.
h. Hasil survei dan rekomendasi tindak lanjut disampaikan pada Rapat
Minlok oleh Kepala Puskesmas.
i. Unit terkait melaksanakan rencana tindak lanjut atas umpan balik
Survei Kepuasan dengan Google Form
j. Hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut harus dimonitoring,
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
7. Bagan Alir
Petugas meminta kesediaan
Pasien selesai pasien/ keluarga mengisi
dilayani di unit survey di layar touchscreen
farmasi

Petugas mengarahkan pasien untuk mengisi apakah

pasien puas atau tidak puas

PUAS TIDAK PUAS

Merah

Di unit mana pasien

Di unit mana pasien
merasa paling tidak
paling puas
puas

Apa penyebab
pasien tidak
puas

2 dari 3
 Hasil survei direkap
bulanan

Dilakukan analisa per tribulan dan

rencana tindak lanjut

Hasil survey
disosialisasikan,ditindaklanjuti,
dilakukan monitoring dan evaluasi

8. Unit Terkait Seluruh Unit Layanan Klinis

9. Dokumen terkait 1. Dokumen rekapan dan analisa hasil survei
2. Dokumen tindak lanjut hasil survei
10. Rekaman History
Perubahan

3 dari 3