BAB.III.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)

Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 3.1.
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
KRITERIA 3.1.1.
3.1.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kew
POKOK PIKIRAN
• Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat
•inap, dan
Salah menahan
satu pasien untuk
cara melibatkan observasi
pasien atau stabilitasi.
dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent. lnformed consent
informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko.
• Informasi dan penjelasan tentang infomed consent di berikan oleh dokter yang bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang bersa
tersebut

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman SK Kepala
dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak Puskesmas
dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, tentang
W, S) Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan
dan rujukan);
SK Hak dan
Kewajiban

EP 2 2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)

Jumlah 0

STANDAR 3.2.
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
KRITERIA 3.2.1.
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
POKOK PIKIRAN
• Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berla

• Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat keseha
(gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
• Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan
dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis.

KRITERIA 3.2.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang SOP pengkajian
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai awal klinis
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat (screening),
dalam rekam medik (R, D, O, W) yang meliputi
kajian medis,
kajian
penunjang
medis, misalnya
kajian gizi, dan
kajian
keperawatan

EP 2 2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, SK pelimpahan

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada wewenang
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)

EP 3 3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)

EP 4 4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)

Jumlah 0

STANDAR 3.3.
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
KRITERIA 3.3.1.
Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase.
POKOK PIKIRAN
• Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawa
• Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi me

KRITERIA 3.3.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (W,O,S)

EP 2 2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa SK, Pedoman
dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan dan SOP
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai Rujukan
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)

Jumlah 0

STANDAR 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar
KRITERIA 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
POKOK PIKIRAN
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tind
harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

KRITERIA 3.4.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)

Jumlah 0

STANDAR 3.5
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1
Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
POKOK PIKIRAN
• Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebut
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan da
mencegah kontaminasi

KRITERIA 3.5.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien. (D)

EP 2 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan

pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)

EP 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan

diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)

EP 4 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)

EP 5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya. (D)

Jumlah 0

STANDAR 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1
Pemulangan dan
tindak lanjut
pasien yang
bertujuan untuk
kelangsungan
layanan dipandu
oleh prosedur
yang baku

POKOK PIKIRAN
• Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien la
dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien y
dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri

• Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/
pelayanan yang optimal.

KRITERIA 3.6.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang SK dan SOP
lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak pemulangan
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria dan tindak
pemulangan. (D) lanjut pasien

EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)

Jumlah 0

STANDAR 3.7
Rujukan
KRITERIA 3.7.1
Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undangan.
POKOK PIKIRAN
• Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertu

• Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima

KRITERIA 3.7.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan SK dan SOP
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan prosedur
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin rujukan
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)

EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)

EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap (SBAR) kepada petugas.

Jumlah 0

KRITERIA 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
POKOK PIKIRAN
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam rekam med
• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka tindak lanjut dilakukan sesuai prosedu
balik rujukan.

KRITERIA 3.7.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan SK dan SOP
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan asuhan pasien
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang rujuk balik
ditetapkan. (D,O) FKTRL

EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam
form monitoring. (D)

Jumlah 0

STANDAR 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1.
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
POKOK PIKIRAN
• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
- Registrasi pasien
- Pendistribusian rekam medis
- Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
- Pengolahan data dan pengkodean
- Klaim pembiayaan
- Penyimpanan rekam medis
- Penjaminan mutu
- Pelepasan informasi kesehatan
- Pemusnahan rekam medis
• SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisi
penyimpanan rekam medis, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis

KRITERIA 3.8.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i SK Pelayanan
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan Rekam Medis;
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) Pedoman
pelayanan
rekam medis;
SOP pelayanan
rekam medis

EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O, W)

Jumlah 0

STANDAR 3.9
Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
POKOK PIKIRAN
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentan
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
• Yang perlu diperhatikan di laboratorium : Simbol dan pelabelan reagensia B3, Penyimpanan Reagensia B3, Ketersediaan MSDS untuk tiap reagensia B3, yang dilakukan jika terj

• SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu pe
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat ina
pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama menetapkan n

• SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian
medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)

KRITERIA 3.9.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai SK Pelayanan
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan Laboratorium,
nilai kritis pemeriksaan laboratorium.(R) Pedoman
pelayanan
laboratorium,
SOP pelayanan
laboratorium

EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia.
(D, W)

EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a

sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)

EP 4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium.(D,W)

Jumlah 0

STANDAR 3.10
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
POKOK PIKIRAN
• Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:
a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
g. Evaluasi penggunaan obat
• Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) terdiri dari:
a.Perencanaan kebutuhan
b. Permintaan
c. Penerimaan
d. Penyimpanan
e. Pendistribusian
f. Pengendalian
g. Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan
h. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
• SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian minimal mengatur pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan nar
emergensi

KRITERIA 3.10.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) SK, Pedoman
dan SOP
Pelayanan
kefarmasian

EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)

EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)

EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada

setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)

EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara

penggunaan obat. (D,O,W)
EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)

EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat,

kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0
gan dan Penunjang (UKPP)

han mutu pelayanan.

empertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga.

ed consent. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya,

lain apabila dokter yang bersangkutan berhalangan namun tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertangjawab

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Proses Pemahaman simulasi
pelayanan petugas ttg hak petugas ttg
rawat dan kewajiban pelayanan yang
jalan/rawat pasien memperhatikan
inap yang hak dan
memperhatikan kewajiban
hak dan pasien
kewajiban
pasien

Dokumen bukti
pelaksanaan Informed
Concent

atan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
ai dengan peraturan yang berlaku

itual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional

, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

 Bukti pelaksanaan Proses wawancara
pengkajian awal pengkajian pada petugas:
secara paripurna yang awal, Skrining acuan dalam
tercatat dalam rekam visual memberikan
medik pelayanan/asuh
an

Bukti pelaksanaan
pelatihan dalam
rangka pelimpahan
wewenang

Bukti pelaksanaan Pemahaman

asuhan kolaboratif petugas
yang tercatat dalam tentang
rekam medis kolaborasi
dalam
pemberian
asuhan

Bukti pelaksanaan Pelaksanaan

penyuluhan/pendidika penyuluhan/pe
n kesehatan dan ndidikan
evaluasi serta kesehatan bagi
tindaklanjut bagi pasien dan
pasien dan keluarga keluarga

ang dapat dipertanggungjawabkan

angan.
t menular misalnya infeksi melalui udara/airborne.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Pelaksanaan Pemahaman Simulasi
triage petugas pelaksanaan
terhadap triage
prosedur triage

Bukti pelaksanaan
stabilisasi sebelum
rujukan, observasi
selama rujukan
dang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Pelaksanaan anestesi
lokal tercatat dalam
form pemantauan
anestesi lokal; Laporan
operasi tindakan
bedah minor

Rekam medik yang

mencatat jenis, dosis
dan teknik anestesi
lokal dan pemantauan
status fisiologi pasien
selama pemberian
anestesi lokal oleh
petugas

penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam

an dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Asuhan gizi

Jadwal dan monitoring

pemberian makan

Lembar pendidikan
dan penyuluhan

Rekam medis
mencatat asuhan
medis dan asuhan gizi

Rekam medis
mencatat respon
terapi gizi
tikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah
at inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya
ermintaan sendiri

g lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Discharge planning

Resume medis yang

berisi tentang: riwayat
kesehatan,
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan
diagnostik, indikasi
pasien rawat inap,
diagnosis dan
komorbiditas lain,
prosedur tindakan dan
terapi yang telah
diberikan, obat yang
sudah diberikan dan
obat untuk pulang,
kondisi kesehatan
pasien, instrusi tindak
lanjut dan dijelaskan
kepada pasien

erundang- undangan.

ma rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.

en kepada petugas penerima transfer pasien.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

 Persetujuan rujukan

Rekam medis yang

berisi komunikasi
petugas dengan
fasilitas kesehatan
rujukan; berisi catatan
stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke
FKTRL. Cecklist
persiapan rujukan.
Cecklist monitoring
selama rujukan.

Form serah terima

pasien. Dokumen
resume pasien diisi
lengkap, serta bukti
serah terima pasien
yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama
petugas yang
menerima rujukan

dan dicatat dalam rekam medis.

njut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

rekam medis yang pelaksanaan
berisi kajian ulang oleh pengkajian
dokter/ dokter gigi ulang kondisi
tentang kondisi pasien pasien program
program rujuk balik rujuk balik

rekam medis yang pelaksanaan

berisi tentang tindak tindak lanjut
lanjut program rujuk terhadap
balik rekomendasi
umpan balik
rujukan
 Form monitoring PRB

iatan :

s, isi rekam medis dan pengisian informasi klinis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan,

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Form rekam medis dan
kelengkapan
pengisian rekam
medis, bukti
pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam
medis, berita acara
pemusnahan rekam
medis, dsb

Bukti kelengkapan
pengisian rekam
medis termasuk
waktu, nama dan
tanda tangan PPA,
bukti koreksi pengisian
rekam medis sesuai
dengan SK dan SOP

atorium yang mengatur tentang:

sia B3, yang dilakukan jika terjadi tumpahan, yang dilakukan jika terjadi pajanan

ampuan Puskesmas, waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
erja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses
n dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis

emeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Form hasil
pemeriksaan
laboratorium
mencantumkan nilai
normal dan nilai
rentang rujukan

Bukti penyimpanan
dan pelabelan
reagensia sesuai
dengan regulasi
(check list), bukti
perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
bukti pemesanan
reagensia, check list
monev ketersediaan
reagensia

Hasil monev
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab dan TL, bukti
monitoring
penggunaan APD dan
TL

Bukti pelaksanaan
PMI dan PME Bukti
pelaksanaan perbaikan
bila terjadi
penyimpangan
 Form hasil
pemeriksaan
laboratorium Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium

ermasuk psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwaspadai, obat

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Formularium
Puskesmas

LPDP serta bukti

pengawasan
pengelolaan dan
penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan, kartu
stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa

Form rekonsiliasi obat,

bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis

Bukti kajian/telaah
resep

Bukti pelaksaaan PIO

Bukti penyediaan obat
emergensi serta
monitoringnya

Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
kesesuaian resep
dengan formularium

0.00%