Survei - 2022!09!21 RS Islam Arafah Evaluasi

RS Islam Arafah
Standar No urut Elemen Penilaian

Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih
TKRS 1 1 dan ditetapkan oleh Pemilik.
Tanggung jawab dan wewenang representasi

pemilik meliputi poin a) sampai h) dengan yang
tertera di dalam maksud dan tujuan serta
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah
2 sakit.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di
evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
3 evaluasinya didokumentasikan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji

dampak perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada indikator prioritas
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah
TKRS 5 3 sakit maupun tingkat unit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta

pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit
bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu
TKRS 12 4 untuk masalah etik.
Fakta dan Analisis Rekomendasi
pemilik karena dokter menjadi pengawas sesuai
struktur organisasinya buat tdd karena pemilik sebagai pengawas
karena pemilik sebagai pengawas sesuai

struktur organisasi buat tdd karena pemilik sebagai pengawas
karena pemilik sebagai pengawas sesuai

struktur organisasi buat tdd karena pemilik sebagai pengawas
belum ada buktiDirektur dan pimpinan rumah buat bukti bahwaDirektur dan pimpinan rumah
sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan
dampak perbaikan sekunder pada indikator dampak perbaikan sekunder pada indikator
prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat unit rumah sakit maupun tingkat unit
Rumah sakit belum menyediakan sumber daya buat Rumah sakit menyediakan sumber daya
serta pelatihan kerangka pengelolaan etik serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf
lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan
tepat waktu untuk masalah etik tepat waktu untuk masalah etik
RS Islam Arafah
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

KPS 1 6 berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau

trainee dan sukarelawan telah diberikan
KPS 7 4 orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
Rumah sakit telah menyediakan waktu,

anggaran, sarana dan prasarana yang memadai
bagi semua staf untuk mendapat kesempatan
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
KPS 8 4 dibutuhkan.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
KPS 9 5 dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain
KPS 10 3 yang serupa.
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap
tenaga medis untuk semua kredensial yang
KPS 13 2 perlu diperbarui secara periodik.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

tambahan didasarkan atas kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
3 peraturan perundang-undangan.
belum ada bukti adanyaEfektivitas perencanaan buat bukti adanyaEfektivitas perencanaan staf
staf dipantau secara berkelanjutan dan dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui
diperbarui sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
belum ada bukti Tenaga kontrak paruh waktu buat bukti bahwa semuaTenaga kontrak paruh
mahasiswa atau trainee dan sukarelawan telah waktu mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
diberikan orientasi umum dan orientasi khusus telah diberikan orientasi umum dan orientasi
jika ada khusus jika ada
belum ada bukti bahwaRumah sakit telah buat bukti bahwaRumah sakit telah
menyediakan waktu anggaran sarana dan menyediakan waktu anggaran sarana dan
prasarana yang memadai bagi semua staf untuk prasarana yang memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti pendidikan mendapat kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan dan pelatihan yang dibutuhkan
belum ada bukti bahwaRumah sakit telah buat bukti bahwa Rumah sakit telah
melaksanakan evaluasi konseling dan tata melaksanakan evaluasi konseling dan tata
laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi program pencegahan dan pengendalian infeksi
belum ada bukti bahwa Rumah sakit telah buat bukti bahwa Rumah sakit telah
melaksanakan proses kredensial dan melaksanakan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinis kepada dokter pemberian kewenangan klinis kepada dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti
konsultasi kedokteran jarak jauh telemedicine konsultasi kedokteran jarak jauh telemedicine
radiologi jarak jauh teleradiology dan radiologi jarak jauh teleradiology dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain
elektrokardiogram EKG elektroensefalogram elektrokardiogram EKG elektroensefalogram
EEG elektromiogram EMG serta pemeriksaan EEG elektromiogram EMG serta pemeriksaan
lain yang serupa lain yang serupa
belumTerdapat bukti terkini dalam berkas setiap buat bukti terkini bahwa dalam berkas setiap
tenaga medis untuk semua kredensial yang tenaga medis untuk semua kredensial yang
perlu diperbarui secara periodik perlu diperbarui secara periodik
belum Ada bukti pemberian kewenangan klinis buat bukti adanya pemberian kewenangan klinis
tambahan didasarkan atas kredensial yang telah tambahan didasarkan atas kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber Badan Lembaga Institusi diverifikasi dari sumber Badan Lembaga Institusi
penyelenggara pendidikan atau pelatihan penyelenggara pendidikan atau pelatihan
sesuai dengan peraturan perundang undangan sesuai dengan peraturan perundang undangan
RS Islam Arafah
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan

sertifikasi yang masih berlaku sesuai
MFK 1 2 persyaratan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko

keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam)
MFK 3 4 bulan kepada pimpinan rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan proses

pengelolaan peralatan medik yang digunakan di
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud
MFK 7 1 dan tujuan.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air
bersih cadangan dalam keadaan
MFK 8.2 5 darurat/emergensi.
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air

bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh
MFK 8.2.1 1 kondisi sumber air.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

2 sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
MFK 8.3 3 didokumentasikan.
Rumah sakit telah melakukan simulasi

penanggulangan bencana (disaster drill)
MFK 9 4 minimal setahun sekali termasuk debriefing.
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
MFK 10 4 didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
MFK 11 4 didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
6 tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
masih ditemukan bahwaRumah sakit belum

melengkapi izin izin dan sertifikasi yang masih buat bukti bahwaRumah sakit telah melengkapi
berlaku sesuai persyaratan peraturan izin izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai
perundang undangan persyaratan peraturan perundang undangan
masih ditemukan bahwaRumah sakit belum

melakukan pemantauan risiko keselamatan dan buat bukti bahwaRumah sakit telah melakukan
dilaporkan setiap 6 enabulan kepada piminan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan
rumah sakit setiap 6 enabulan kepada piminan rumah sakit
masih ditemukan bahwaRumah sakit belum buat bukti bahwaRumah sakit telah menerapkan
menerapkan proses pengelolaan peralatan semua proses pengelolaan peralatan medik
medik yang digunakan di rumah sakit meliputi yang digunakan di rumah sakit meliputi poin a e
poin a e pada maksud dan tujuan pada maksud dan tujuan
belum ada bukti bahwaRumah sakit mempunyai buat bukti bahwaRumah sakit mempunyai
sumber air bersih cadangan dalam keadaan sumber air bersih cadangan dalam keadaan
darurat emergensi darurat emergensi
belum ada bukti bahwaRumah sakit buat bukti bahwaRumah sakit

melaksanakan uji coba sumber air bersih dan telahmelaksanakan uji coba sumber air bersih
cadangan alternatif sekurangnya 6 enabulan dan cadangan alternatif sekurangnya 6
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh enabulan sekali atau lebih sering bila diharuskan
peraturan perundang undanganan yang berlaku oleh peraturan perundang undanganan yang
atau oleh kondisi sumber air berlaku atau oleh kondisi sumber air
belum ada bukti bahwaRumah sakit buat bukti bahwaRumah sakit
mendokumentasi hasil uji coba sumber air telahmendokumentasi hasil uji coba sumber air
bersih cadangan alternatif tersebut bersih cadangan alternatif tersebut
belum ada bukti bahwaRumah sakit telah buat bukti bahwaRumah sakit telah
menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi
pada EP 2 dan didokumentasikan pada EP 2 dan didokumentasikan
belum ada bukti bahwa Rumah sakit telah

melakukan simulasi penanggulangan bencana buat bukti bahwa Rumah sakit telah melakukan
disaster dril minimal setahun sekali termasuk simulasi penanggulangan bencana disaster dril
debriefing minimal setahun sekali termasuk debriefing
belum ada bukti bahwaRumah sakit telah buat bukti bahwa Rumah sakit telah
memastikan bahwa kepatuhan kontraktor memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau dilaksanakan dan didokumentasikan dipantau dilaksanakan dan didokumentasikan
belum ada bukti bahwaSemua staf telah buat bukti bahwaSemua staf telah diberikan
diberikan pelatihan program manajemen pelatihan program manajemen fasilitas dan
fasilitas dan keselamatan MFterkait proteksi keselamatan MFterkait proteksi kebakaran
kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan atau
dan atau menunjukkan peran dan tanggung menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
jawabnya dan didokumentasikan dan didokumentasikan
belum ada bukti bahwaSemua staf telah buat bukti bahwaSemua staf telah diberikan
diberikan pelatihan program manajemen pelatihan program manajemen fasilitas dan
fasilitas dan keselamatan MFterkait sistim keselamatan MFterkait sistim utilitas setiap
utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan tahun dan dapat menjelaskan dan atau
atau menunjukkan peran dan tanggung menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
jawabnya dan didokumentasikan dan didokumentasikan
RS Islam Arafah
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan

koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
PMKP 2 2 serta melakukan supervisi ke unit layanan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu

mengintegrasikan laporan insiden keselamatan
pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan
lainnya untuk mendapatkan solusi dan
3 perbaikan terintegrasi.
Hasil analisis digunakan untuk membuat

rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
PMKP 4 2 daya.
Terdapat proses pembelajaran dari database

eksternal untuk tujuan perbandingan internal
dari waktu ke waktu, perbandingan dengan
rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik
(best practices), dan dengan sumber ilmiah
5 profesional yang objektik
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk

tim investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi komprehensif/analisis
akar masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
PMKP 8 2 melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk

menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat
4 belas) hari.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam

menyusun program peningkatan budaya
PMKP 10 2 keselamatan di rumah sakit.
masih ditemukan bahwa Komite Tim buat bukti bahwa Komite Tim Penyelenggara
Penyelenggara Mutu belum melaksanakan Mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi
serta melakukan supervisi ke unit layanan ke unit layanan
belum ada bukti bahwa Komite Tim buat bukti bahwa Komite Tim Penyelenggara
Penyelenggara Mutu mengintegrasikan laporan Mutu mengintegrasikan laporan insiden
insiden keselamatan pasien pengukuran budaya keselamatan pasien pengukuran budaya
keselamatan dan lainnya untuk mendapatkan keselamatan dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi solusi dan perbaikan terintegrasi
belum ada bukti bahwaHasil analisis digunakan buat bukti bahwa Hasil analisis digunakan untuk
untuk membuat rekomendasi tindakan membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan
perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi serta menghasilkan efisiensi penggunaan
penggunaan sumber daya sumber daya
belum ada bukti bahwa Terdapat proses

pembelajaran dari database eksternal untuk buat bukti bahwaTerdapat proses pembelajaran
tujuan perbandingan internal dari waktu ke dari database eksternal untuk tujuan
waktu perbandingan dengan rumah sakit yang perbandingan internal dari waktu ke waktu
setara dengan praktik terbaik best practices perbandingan dengan rumah sakit yang setara
dan dengan sumber ilmiah profesional yang dengan praktik terbaik best practices dan
objektik dengan sumber ilmiah profesional yang objektik
belum ada bukti bahwa Komite Tim buat bukti bahwaKomite Tim Penyelenggara
Penyelenggara Mutu membentuk tim Mutu membentuk tim investigator sesegera
investigator sesegera mungkin untuk melakukan mungkin untuk melakukan investigasi
investigasi komprehensif analisis akar masalah komprehensif analisis akar masalah root cause
root cause analysis pada semua kejadian analysis pada semua kejadian sentinel dalam
sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 kurun waktu tidak melebihi 45 empat puluh
empat puluh lima hari lima hari
belum ada bukti bahwaPimpinan rumah sakit buat bukti bahwa Pimpinan rumah sakit
menetapkan proses untuk menganalisis KTD menetapkan proses untuk menganalisis KTD
KNC KTC KPCS dengan melakukan investigasi KNC KTC KPCS dengan melakukan investigasi
sederhana dengan kurun waktu yaitu grading sederhana dengan kurun waktu yaitu grading
biru tidak melebihi 7 tujuhari grading hijau biru tidak melebihi 7 tujuhari grading hijau
tidak melebihi 14 empat belas hari tidak melebihi 14 empat belas hari
belum ada bukti bahwa Hasil pengukuran buat bukti bahwaHasil pengukuran budaya
budaya sebagai acuan dalam menyusun sebagai acuan dalam menyusun program
program peningkatan budaya keselamatan di peningkatan budaya keselamatan di rumah
rumah sakit sakit
RS Islam Arafah
Apabila terdapat program penelitian dan atau

pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat
bukti bahwa data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta
riset telah tersedia tepat waktu dari sumber
MRMIK 1 5 data terkini.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang

menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
MRMIK 5 4 kertas maupun elektronik.
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada

MRMIK 8 1 saat mengisi RM.
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan

2 dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan

kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
MRMIK 9 2 perbaikan.
RS sudah melaksanakan penelitian yang Agar hasil penelitian riset yang mendukung
mendukung asuhan pasien namun dokumen asuhan pasien dianalisis dan dijadikan informasi
hasil peneliatian belum ada untuk mendukung pendidikan dan penelitian RS
Penyimpanan RM elektronik sudah sesuai Tingkatkan keamanan penyimpanan berkas

standar namun masih ditemukan berkas RM Rekam medis kertas didalam rak yang terlindung
kertas yang diletakkan dilantai tanpa pengaman guna menghindari kerusakan berkas RM
Pada telaah RM tertutup dan telaah RM Agar para PPA mencantumkan Identitas dengan
langsung dirawat inap masih ditemukan PPA jelas nama jelas dan tanda tangan secara
belum mencatumkan idetitas Tanda tangan dan konsisten saat mengisi RM khususnya RM
nama jelas secara konsisten kertas
Pada telaah RM tertutup dan RM di sismadak Tingkatkan konsistensi pengisian tanggal dan
masih ditemukan penulisan tanggal dan jam jam pada setiap pengisian RM khususnya RM
belum diisi secara konsisten kertas
RS sudah melakukan evaluasi tentang kode

diagnosis kode prosedur singkatan dan simbol
namun belum ada bukti dokumen tindak Lakukan rencana tindak lanjut dari hasil evaluasi
lanjutnya yang dilaksanakan untuk perbaikan
RS Islam Arafah
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi

dilakukan secara seragam di semua area di
PPI 4 3 rumah sakit.
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan

desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
PPI 5 2 berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan

3 proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan.
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
PPI 9 3 kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara
PPI 11.1 2 tepat dan benar.
Rumah sakit menetapkan program pelatihan

dan edukasi tentang PPI yang meliputi a)?e)
PPI 13 1 yang ada pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
2 praktik program PPI.
belum ada bukti bahwa Metode pembersihan buat bukti bahwa Metode pembersihan
desinfeksi dan sterilisasi dilakukan secara desinfeksi dan sterilisasi dilakukan secara
seragam di semua area di rumah sakit seragam di semua area di rumah sakit
belum ada bukti bahwa Rumah sakit buat bukti Rumah sakit melaksanakan
melaksanakan pembersihan dan desinfeksi pembersihan dan desinfeksi tambahan di area
tambahan di area berisiko tinggi berdasarkan berisiko tinggi berdasarkan hasil pengkajian
hasil pengkajian risiko risiko
belum ada bukti bahwa Rumah sakit telah buat bukti bahwaRumah sakit telah melakukan
melakukan pemantauan proses pembersihan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi
dan disinfeksi lingkungan lingkungan
Rumah sakit belum semuanya melaksanakan buat bukti bahwaRumah sakit telah
penilaian risiko pengendalian infeksi infection melaksanakan semua penilaian risiko
control risk assessment ICRA pada semua pengendalian infeksi infection control risk
renovasi kontruksi dan demolisi sesuai dengan assessment ICRA pada semua renovasi
regulasi kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
belum semuaAlat pelindung diri sudah buat bukti bahwa semua Alat pelindung diri
digunakan secara tepat dan benar sudah digunakan secara tepat dan benar
belum ada bukti bahwa Rumah sakit buat bukti bahwa Rumah sakit telah
menetapkan program pelatihan dan edukasi menetapkan program pelatihan dan edukasi
tentang PPI yang meliputi a e yang ada pada tentang PPI yang meliputi a e yang ada pada
maksud dan tujuan maksud dan tujuan
belum Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk buat bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua
semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI praktik program PPI
RS Islam Arafah
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta
PPK 3 3 didik.
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui

tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
PPK 5 2 supervisinya.
belum Terdapat bukti bahwa sarana prasarana

teknologi dan sumber daya lain di rumah sakit buat bukti bahwa sarana prasarana teknologi
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta dan sumber daya lain di rumah sakit tersedia
didik untuk mendukung pendidikan peserta didik
belum ada bukti bahwa Setiap peserta buat bukti bahwa Setiap peserta pendidikan
pendidikan klinis mengetahui tingkat frekuensi klinis mengetahui tingkat frekuensi dan
dan dokumentasi untuk supervisinya dokumentasi untuk supervisinya
RS Islam Arafah
Staf yang kompeten dan berwenang di unit

pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan
AKP 1.2 4 kriteria keluar di unitnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi

tentang rencana asuhan yang akan diberikan,
hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan
biaya yang harus dibayarkan oleh
AKP 2 3 pasien/keluarga.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien

secara terintegrasi berfokus pada pasien
AKP 3 1 meliputi poin a)-f) pada maksud dan tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien
didokumentasikan para PPA di formulir catatan
4 pasien terintegrasi (CPPT).
Sertakan materi pada rapat dalam membahas

Bukti dokumen rapat yang membahas tentang kriteria masuk dan keluar di unit pelayanan
kriteria masuk dan keluar di Unit pelayanan intensif materi dapat berupa quot Pedoman
intensif sudah ada namun belum disertai Akses dan Kesinambungan pelayanan Pasien
dengan materi rapat quot
PPA belum konsisten dalam mencantumkan Tingkatkan konsistensi para PPA dalam
nama jelas dan tanda tangan dalam mencantumkan nama jelas dan tanda tangan
memberikan informasi kepada pasien setiap pemberian informasi kepada pasien
Pelaksanaan Asuhan pasien terintegrasi belum Optimalkan pemberian asuhan pasien secara
optimal sudah tergambar pada CPPT tetapi terintegrasi khususnya Alur klinik terintegrasi
belum tergambar pada alur klinik alur klinik dalam satu lembar Alur klinik tergambar PPA yg
baru berupa daftar penyakit yang memiliki alur memberikan asuhan pada pada pasien
clnik lasanakan secara konsisten
Pada telaah RM tertutup dan telaah dokumen
Sidokars pemberian verifikasi oleh DPJP pada Tingkatkan konsistensi DPJP dalam memberikan
CPPT belum konsisten verifikasi pada CPPT setiap hari satu kali
RS Islam Arafah
Rumah sakit memiliki proses untuk

mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
untuk berpartisipasi dalam pengambilan
HPK 1 2 keputusan terkait perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan

preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan pasien yang
dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
3 dalam situasi apa.
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab

pasien terpampang di area rumah sakit atau
diberikan kepada setiap pasien secara tertulis
atau dalam metode lain dalam bahasa yang
HPK 1.1 3 dipahami pasien.
Pada telaah RM tertutup dan dokumen RM

Sidokars masih ditemukan staf yang memberi Tingkatkan dan pastikan staf pemberi penjealan
penjelasan persetujuan umum belum persetujuan umum mencantumkan identitasnya
mencantumkan identitas secara lengkap nama secara lengkap nama dan tanda tangan lakukan
dan tanda tangan secara konsisten
Pada telaah RM tertutup dan dokumen RM

Sidokars masih ditemukan staf yang memberi Tingkatkan dan pastikan staf pemberi penjealan
penjelasan persetujuan umum belum persetujuan umum mencantumkan identitasnya
mencantumkan identitas secara lengkap nama secara lengkap nama dan tanda tangan lakukan
dan tanda tangan secara konsisten
Hasil observasi di area RS tampak masih kurang Tambahkan pemasangan banner diarea rawat
ketersediaan banner Hak dan Tanggung Jawab inap khusus pada area depan rawat inap agar
pasien dapat terlihat jelas oleh pasien kelgnya
RS Islam Arafah
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
PP 3.2 2 memenuhi persyaratan kredensial.
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit
PP 3.4 2 semua reagen.
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

PP 3.5 2 terhadap pengelolaan spesimen.
Staf lain yaitu staf keperawatan yang Pastikan RKK semua staf yang diberi wewenang
melaksanakan POCT sudah memiliki dokumen melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
SPK dan RKK namun RKK belum di tandatangani mengerjakan POCT sudah ditanda tangani oleh
oleh direktur direktur RS sebagai asfek legalnya
Supervisi sudah dilaksankan tetapi blm Lengkapi dengan form checklist untuk
dilengkapi dengan form checklist pelaksanaan evaluasi audit reagen
Pemantauan spesimen sudah dilaksanakan
namun belum dilengkapi dg form checklis Lengkapi dengan form checklist saat
pengumpulan datanya pengumpulan data dalam pengelolaan spesimen
RS Islam Arafah
Rencana asuhan pasien dibuat dengan

membuat sasaran yang terukur dan di
PAP 1.2 4 dokumentasikan.
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan

tanggung jawabnya untuk memberikan
pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan
pelayanan berisiko tinggi meliputi a)-c) dalam
PAP 2 1 maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan proses

pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan
PAP 2.1 3 geriatri
Tingkatkan pelaksanaan rencana asuhan yang

Pada telaah RM tertutup dan dokumen RM di terukur dan lakukan secara konsisten lakukan
Sidokars khususnya CPPT belum konsisten sosialisasi secara berkala kepada PPA tentang
membuat rencana asuhan dengan sasaran yang Rencana asuhan dengan sasaran yang terukur
terukur yang didokumentasikan pada CPPT
RS sudah menetapkan PPK clinical pathway

pada pasien risiko tinggi tetapi baru Lakukan pelatihan internal dan bersertifikat
melaksanakan sosialisasi belum melakukan sesuai poin C pada maksud dan tujuan kepada
pelatihan sesuai poin c pada maksud dan staf terkait untuk menerapkan prosedur PPK
tujuan clinical pathway rencana perawatan
Sudah ada dokmen laporan kegiatan pelayanan

geriatri berupa laporan triwulan tetapi belum Lakukan pemantauan dan evaluasi pada
tergambar adanya pemantauan dan evaluasi kegitanan pelayanan geriatri buat form
secara jelas checklist nya lakukan secara konsisten
RS Islam Arafah

PAB 2 3 Bila memerlukan profesional pemberi asuhan
terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi,
maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
Diagnosis praoperasi dan rencana

prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
PAB 7 2 rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan
dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi (termasuk pemakaian
produk darah bila diperlukan) kepada pasien
dan atau keluarga atau mereka yang berwenang
memberi keputusan.
PAB 7.1 1
Ada dr Sp An luar yang memberkan pelayanan Agra dibuat dokumen rekomendasi dan evaluasi
anestsi di RS dan sudah memenuhi syarat MoU oleh penanggung jawab anestesi RS
RKK kredensial dll tetapi belum ditemukan
bukti dokumen rekomendasi dan evaluasi
pelayanan anestesi oleh penanggung jawab
Anestesi RS
Diagnosa praoperasi dan prosedur tindakan

operasi sudah dibuat dan didokumentasikan di Tingkatkan konsistensi pelaksanaan
RM tetapi belum lengkap belum pendokumentasian pengkajian pra bedah dengan
mencantumkan tanggal jam pelaksanaan mencantumkan tanggal jam pelasksaannya
RS sudah memiliki form pemberian informasi Tingkatkan kelengkapan pengisian pemberian
tetapi pengisiannya belum konsisten belum informasi IC kepada pasien sebelum tindakan
diisi lengkap pembedahan laksanakan secara konsisten
ada pada sidokar : rekomendasi dalam bentuk
notulen rapat unit kamar operasi ,dimana dr PJ
merekomendasi nama dokter anestesi sumber
luar serta unutk evaluasi kerja sumber luar ada
pada laporan bulanan kamar operasi ( dr PJ
langsung yang membuat ) saat ini belum ad
pelayanan anestesi emergency yang di lakukan
oleh sumber luar.
saat ini sudah berkoordinasi dengan para dokter

(terutama operator ) agar disiplin utnuk
dokumentasi formulir rekam medis pasien
operasi sehingga kedepan agar komitmen
lengkap pengisian formulir rekam medis pasien
operasi.
saat ini sudah berkoordinasi dengan para dokter
(terutama operator ) agar disiplin utnuk
dokumentasi formulir rekam medis pasien
operasi sebelum tindakan pembedahan di
laksakan.
RS Islam Arafah
Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
PKPO 1 3 yang dilakukan setiap tahun.
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien

PKPO 4.1 5 disertai edukasi penggunaannya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

pengendalian resistansi antimikroba sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
PKPO 8 1 undangan.
Rumah sakit telah menyusun dan

mengembangkan panduan praktik klinis (PPK),
panduan penggunaan antimikroba untuk terapi
dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah
dan kebijakan rumah sakit serta mengacu
regulasi yang berlaku secara nasional. Ada
mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan
PKPO 8.1 2 penatagunaan antimikroba.
belum ada bukti bahwa Rumah sakit memiliki buat bukti bahwaRumah sakit memiliki bukti
bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan kajian sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun
belum ditemukan bukti bahwaDaftar obat
pulang diserahkan kepada pasien disertai buat bukti bahwa Daftar obat pulang diserahkan
edukasi penggunaannya kepada pasien disertai edukasi penggunaannya
belum ada bukti bahwa Rumah sakit telah buat bukti bahwaRumah sakit telah menetapkan
menetapkan regulasi tentang pengendalian regulasi tentang pengendalian resistansi
resistansi antimikroba sesuai dengan ketentuan antimikroba sesuai dengan ketentuan peraturan
peraturan perundang undangan perundang undangan
belum ada bukti bahwa Rumah sakit telah

menyusun dan mengembangkan panduan buat bukti bahwa Rumah sakit telah menyusun
praktik klinis PPK panduan penggunaan dan mengembangkan panduan praktik klinis
antimikroba untuk terapi dan profilaksis PPAB PPK panduan penggunaan antimikroba untuk
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah terapi dan profilaksis PPAB berdasarkan kajian
sakit serta mengacu regulasi yang berlaku ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu
secara nasional Ada mekanisme untuk regulasi yang berlaku secara nasional Ada
mengawasi pelaksanaan penatagunaan mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan
antimikroba penatagunaan antimikroba
RS Islam Arafah
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada

pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan
dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah
sakit tidak dapat memberikan asuhan dan
KE 2 2 pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan

kepada pasien dan keluarga telah diberikan
KE 4 1 dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
RS sudah menyampaikan informasi kepada

pasien kelg didokumentasikan pada form
pelaksanaan edukasi namun tulisan tidak Tingkatkan dan pastikan dokumen pemberian
terbaca secara jelas edukasi dapat terbaca secara jelas
Tambahkan materi yang memuat 10 penyakit

terbanyak yg dilayani RS termasuk pelayanan
unggulan sosialisasikan kepada PPA yang akan
RS sudah memiliki materi edukasi tetapi belum memberikan edukasi laksanakan secara
mencakup 10 besar penyakit yang dilayani RS konsisten
RS Islam Arafah
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer
- membacakan - konfirmasi kembali'
(writedown, read back, confirmation dan SBAR
saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP
SKP 2 1 serta di dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

serah terima sesuai dengan jenis serah terima
3 meliputi poin 1)-3) dalam maksud dan tujuan.
RS sudah menerapkan SBAR dan sudah

didokumentasikan pada RM saat menerima
instruksi melaui telepon tetapi tulisan PPA Tingkatkan dan pastikan tulisan penerima dan
pelapor dan pemberi instruksi kurang terbaca pemberi instruksi melalui telepon terbaca
secara jelas secara jelas
RS sudah menerapkan komunikasi saat

melalukan serah terima antar PPA antar unit Tingkatkan dan pastikan keterbacaan tulisan
pelayanan dg form namun Serah terima antar saat serah terima khususnya staf keperawatan
ship perawat menggunakan stempel dan pastikan tulisan terbaca atau gunakan form
didokumentasikan pada form tindakan serah terima shif dan form serah terima tidak
keperawatan kebidanan namun tulisan kurang perlu dimasukkan kedalam rekam medis seperti
terbaca secara jelas yg telah dijelaskan pada maksud dan tujuan
RS Islam Arafah

Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan
PN 1 5 dievaluasi secara rutin.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap
PN 1.1 2 jejaring secara berkala.
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan,

PN 2 3 surveilans dan upaya pencegahan tuberkulosis
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan
PN 3 5 penyediaan (ART).
Rumah sakit telah menerapkan sistem
pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan, dan
PN 4.1 2 analisis.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan

PN 5 4 evaluasi pelaksanaan PKBRS.
Program PONEK Rumah Sakit belumdipantau buat Program PONEK Rumah Sakit
dan dievaluasi secara rutin untukdipantau dan dievaluasi secara rutin
belum ada data pembinaan jejaring secara buat data pembinaan jejaring secara berkala
berkala dan bersinambungan
belum ada data surveilans upaya pencegahan buat data surveilance upaya pencegahan
tuberkulosis tuberkulosis
Rumah sakit belummerencanakan dan buat Rumah sakit merencanakan dan
mengadakan penyediaan ART mengadakan penyediaan ART
Rumah sakit belum menerapkan sistem buat Rumah sakit menerapkan sistem
pemantauan dan evaluasi bukti pelaporan dan pemantauan dan evaluasi bukti pelaporan dan
analisis analisis
belum ada bukti Rumah sakit telah melakukan buat bukti bahwa Rumah sakit telah melakukan
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS
No Nama Bab Score 0
1 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS 2022) 5
2 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS 2022) 6
3 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK 2022) 8
4 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP 2022) 7
5 Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK 2022) 0
6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI 2022) 4
7 Pendidikan dalam pelayanan Kesehatan (PPK 2022) 2
8 Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP 2022) 0
9 Hak Pasien dan Keluarga (HPK 2022) 0
10 Pengkajian Pasien (PP 2022) 0
11 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP 2022) 0
12 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB 2022) 0
13 Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO 2022) 4
14 Komunikasi dan Edukasi (KE 2022) 0
15 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP 2022) 0
16 Program Nasional (PN 2022) 3
39
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
0 66 92.96
1 74 91.98
3 61 86.81
0 37 84.09
5 46 95.1
3 55 91.13
0 21 91.3
4 62 96.97
3 36 96.15
3 55 97.41
3 40 96.51
3 35 96.05
0 57 93.44
2 23 96
2 22 95.83
3 31 87.84
35 721

Survei - 2022!09!21 RS Islam Arafah Evaluasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei - 2022!09!21 RS Islam Arafah Evaluasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS Islam Arafah

Standar No urut Elemen Penilaian

Tanggung jawab dan wewenang representasi

Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji

Rumah sakit menyediakan sumber daya serta

karena pemilik sebagai pengawas sesuai

karena pemilik sebagai pengawas sesuai

Standar No urut Elemen Penilaian

Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau

Rumah sakit telah menyediakan waktu,

Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

Rumah sakit telah melaksanakan proses

Ada bukti pemberian kewenangan klinis

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan

Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko

Rumah sakit telah menerapkan proses

Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

Rumah sakit telah melakukan simulasi

Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

Semua staf telah diberikan pelatihan program

masih ditemukan bahwaRumah sakit belum

masih ditemukan bahwaRumah sakit belum

belum ada bukti bahwaRumah sakit buat bukti bahwaRumah sakit

belum ada bukti bahwa Rumah sakit telah

Standar No urut Elemen Penilaian

Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan

Komite/Tim Penyelenggara Mutu

Hasil analisis digunakan untuk membuat

Terdapat proses pembelajaran dari database

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk

Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam

belum ada bukti bahwa Terdapat proses

Standar No urut Elemen Penilaian

Apabila terdapat program penelitian dan atau

Tersedia penyimpanan rekam medis yang

PPA mencantumkan identitas secara jelas pada

Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan

Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan

Penyimpanan RM elektronik sudah sesuai Tingkatkan keamanan penyimpanan berkas

RS sudah melakukan evaluasi tentang kode

Standar No urut Elemen Penilaian

Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi

Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan

Rumah sakit telah melakukan pemantauan

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

Rumah sakit menetapkan program pelatihan

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

Standar No urut Elemen Penilaian

Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui

belum Terdapat bukti bahwa sarana prasarana

Standar No urut Elemen Penilaian

Staf yang kompeten dan berwenang di unit

Rumah sakit telah memberikan informasi

Para PPA telah memberikan asuhan pasien

Sertakan materi pada rapat dalam membahas

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit memiliki proses untuk

Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan