PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

BERITA ACARA PENYUNTIKAN VAKSIN COVID-19

Pada Hari Kamis Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (21-
10-2021) yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Nurnaini ,SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Jirak
NIP : 197211191993012001
Sehubungan dengan adanya kendala saat pendaftaran di Aplikasi Primary Care dalam Pemberian
Vaksin Covid-19 yang ke-1. Maka dengan ini pendaftaran dilakukan secara manual. Berikut
nama-nama PenerimaVaksin Covid-19.

VAKSIN VAKSIN
NO NAMA NIK KETERANGAN NO HP
PERTAMA KEDUA
1 Junius Roy Evaldo 1606032806040001 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 081996571604
DI DISDUKCAPIL

2 Muhammad Adnan 1606030507080003 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 085273767042

DI DISDUKCAPIL

3 Ika Rohana Safitri 1606034910080001 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 082175649041

DI DISDUKCAPIL

4 Ragil Alamsyah 1606032105090001 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 081539357623

DI DISDUKCAPIL

5 Ovila Natalia 1606034204090001 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 085225491319

DI DISDUKCAPIL

6 Sherry Anggara 1606030606090005 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 082371212882

DI DISDUKCAPIL
1 Nik Dengan Nama 085268142426
7 Nikita Sawalia 1606036609090004
Berbeda
8 Purnawansyah 160611207080002 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 085215208771
DI DISDUKCAPIL

9 Ulva Liling Sari 1606035301090002 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 083172452834

DI DISDUKCAPIL

10 Adri Raza 1606031201090004 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 083167500299

DI DISDUKCAPIL

11 Mozas Feronza ZF 1606030809090001 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 083172452998

DI DISDUKCAPIL

12 Inaya 1606036901090002 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 083168628861

DI DISDUKCAPIL

13 Sarial 1606030709040004 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 083153402168

DI DISDUKCAPIL

14 Rendi 1606031212050002 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 083157908750

DI DISDUKCAPIL

15 Siska 1606034908030001 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 085767001023

DI DISDUKCAPIL

16 Rudi Setiawan 1606030112040001 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 082282594882

DI DISDUKCAPIL

17 Pikardo 1606030206030003 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 085896175783

DI DISDUKCAPIL

18 Neta 1606035004030012 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 083178453516

DI DISDUKCAPIL

19 Pitria 1606035981050003 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 085215206549

DI DISDUKCAPIL
20 Deta 1606034108050003 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 083802716802
DI DISDUKCAPIL

21 Sasi Okta 1606030510040001 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 082375099003

DI DISDUKCAPIL

22 Asih Purwati 1606035202040002 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 082126763370

DI DISDUKCAPIL

23 Dewi Shilviawani 1606036402090004 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 082375136699

DI DISDUKCAPIL

24 Serin 1606038110070001 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 083177177818

DI DISDUKCAPIL

25 Julius Gangga 1606030107080007 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 085267592653

DI DISDUKCAPIL

26 Rigo Andriansa 1606031401070002 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 082217528740

DI DISDUKCAPIL

27 Suarno 1606031402730001 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 081384108559

DI DISDUKCAPIL

28 Lidiah Kandung 1606036402080002 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 083811921403

DI DISDUKCAPIL

29 Adel Parmanto 1606031006070003 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 085213497289

DI DISDUKCAPIL

30 Amanda 1606035410050001 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 082375655688

DI DISDUKCAPIL

31 Muhamad Abdul Aziz 1606030504050004 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 083803624629

DI DISDUKCAPIL

32 Apriani Khosirin 1606031504060002 1 DATA TIDAK DITEMUKAN 082182555329

DI DISDUKCAPIL

NOTE : WARNA KUNING NIK BELUM ONLINE & WARNA MERAH NAMA TIDAK
SESUAI DENGAN NIK
Demikian Berita Acara ini di buat sebenarnya untuk dapat di tindak lanjuti. Sekian Berita Acara
ini di buat, kami ucapkan terimakasih.
Pokja Vaksinasi Covid-19 Puskesmas Jirak

1. dr. FAJAR MAULIDAN AL’AMIN (Meja 1) (………………..)

2. MALITA KURNIASARI, A.Md.Gz

(Meja 2 Pencatatan &Observasi) (………………..)