Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN KEJADIAN TUMPAHAN,

PAPARAN/PAJANAN DAN INSIDEN


LAINNYA BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN (B3)

RINCIAN KEJADIAN

1. Nama yang terkena paparan/melaporkan :........................................................…

2. Unit Kerja: .................................………………………………………………..

3. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : .......................…………….Jam .........…

4. Lokasi : .................................................………………………………………..

5. Jenis Bahan: ..............................………………………………………………..

6. Kronologis Kejadian
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7. Tindakan yang dilakukan setelah kejadian:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………

Pembuat laporan :.……………. Penerima laporan :.……………….


Unit :.……………. Unit :.………………
Paraf :.……………. Paraf :.………………
Tgl lapor :.……………. Tgl terima :.………………

Anda mungkin juga menyukai