SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helnia Metriani, S.Farm, Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
No. SIPA :

Mengajukan pemesanan Psikotropika kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF : PT. Nareco Lestari
Alamat : Jl. Hibrida XV, Sido Mulyo, Gading, Cemp,,Kota Bengkulu 38229
Telp :

Jenis Psikotropika yang dipesan adalah :

No Nama Psikotropika Zat aktif Bentuk sediaan Satuan Jumlah keterangan

Psikotropika
1 Quantidex sirup EFEDRIN HCL SIRUP BOTOL 30 TIGA PULUH

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama apotek : RSUD ARGA MAKMUR
Alamat lengkap : JL. SITI KHADIJAH NO. 8
Surat izin apotek : 03112100514990001

2022
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP :013/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helnia Metriani, S.Farm, Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi RSUD Arga Makmur
No. SIPA : 503/24/SIPA/IV/DPMPTSP/2021

Mengajukan pemesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF : PT. Penta Valent
Alamat : Jl. Letnan hadin no 1867 Palembang
Telp : 0711-378070

Jenis obat Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Zat aktif Bentuk sediaan Satuan jumlah keterangan

Prekursor Prekursor
1 Lapifed Pseudoefedrin Hcl sirup Botol 15
Expectoran

Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama apotek : RSUD Arga Makmur
Alamat lengkap : Jln. Siti Khadijah No.8 Arga Makmur
Surat izin apotek : 03112100514990001
 SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU
Nomor SP : 014/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helnia Metriani, S.Farm, Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi RSUD Arga Makmur
No. SIPA : 503/24/SIPA/IV/DPMPTSP/2021

Mengajukan pemesanan obat - obat tertentu kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF : PT. Penta Valent
Alamat : Jl. Letnan hadin no 1867 Palembang
Telp : 0711-378070

Jenis obat - obat tertentu yang dipesan adalah :

No Nama obat obat Zat aktif obat obat Bentuk sediaan satuan jumlah keterangan
Tententu Tertentu
1 Analtram tab Tramadol tablet box 5

Obat – Obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama apotek : RSUD Arga makmur
Alamat lengkap : Jl. Siti Khadijah No. 08
Surat izin apotek : RSUD Arga Makmur