LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF NAHDLATUL ULAMA

AKTE NOTARIS J.E. MAOGIMON, SH JAKARTA 103/1986

MADRASAH IBTIDAIYAH ISLAMIYAHKUMISIK
STATUS TERAKREDITASI B
NSM : 111235240259 NPSN : 60718813
Alamat : Kumisik Lawanganagung Sugio Lamongan  62256
.
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN : 2020/2021
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ....................................................
2. Nama Panggilan : ....................................................
3. Jenis Kelamin : ....................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................
5. Agama : ....................................................
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : ....................................................
8. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah/ ibu kandung : ........................../..........................
19. Tempat Tanggal Lahir Ayah kandung : ....................................................
Tempat Tanggal Lahir ibu kandung : ....................................................
20. Pendidikan tertinggi ayah/ ibu kandung : ........................... /.........................
21. Pekerjaan ayah / ibu kandung : .........................../.........................
22. NIK ayah kandung : ....................................................
NIK Ibu kandung : ....................................................
23. Nama wali siswa : ....................................................
24. Pendidikan tertinggi : ....................................................
25. Hubungan terhadap anak : ....................................................
26. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
27. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 29)
28. a. Asal anak : Rumah tangga/TK
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar : ....................................................
29. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
30. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

( ...................................... )
 LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF NAHDLATUL ULAMA
AKTE NOTARIS J.E. MAOGIMON, SH JAKARTA 103/1986
MADRASAH IBTIDAIYAH ISLAMIYAHKUMISIK
STATUS TERAKREDITASI B
NSM : 111235240259 NPSN : 60718813
Alamat : Kumisik Lawanganagung Sugio Lamongan  62256
.
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN : 2022/2023
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ....................................................
2. Nama Panggilan : ....................................................
3. Jenis Kelamin : ....................................................
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................
5. Agama : ....................................................
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan *)
7. Anak nomor ke : ....................................................
8. Jumlah saudara kandung : .............................. (dari satu ibu)
9. Jumlah saudara tiri : ....................................................
10. Jumlah saudara angkat : ....................................................
11. Bahasa sehari-hari : ....................................................
12. Berat badan : ................................................ kg
13. Tinggi badan : ............................................... cm
14. Golongan darah : ....................................................
15. Penakit berat yang pernah diderita : ....................................................
16. Alamat tempat tinggal, nomor telepon : ....................................................
....................................................
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua/menumpang/asrama*)
B. ORANG TUA/WALI
18. Nama ayah/ ibu kandung : ........................../..........................
19. Tempat Tanggal Lahir Ayah kandung : ....................................................
Tempat Tanggal Lahir ibu kandung : ....................................................
20. Pendidikan tertinggi ayah/ ibu kandung : ........................... /.........................
21. Pekerjaan ayah / ibu kandung : .........................../.........................
22. NIK ayah kandung : ....................................................
NIK Ibu kandung : ....................................................
23. Nama wali siswa : ....................................................
24. Pendidikan tertinggi : ....................................................
25. Hubungan terhadap anak : ....................................................
26. Pekerjaan : ....................................................
C. ASAL MULA ANAK
27. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas I/
Pindahan (teruskan No. 29)
28. a. Asal anak : Rumah tangga/TK
b. Nama TK/RA/BA/TA : ....................................................
c. Nomor/tahun surat keterangan : ....................................................
d. Lama belajar : ....................................................
29. Pindahan dari
a. Nama Sekolah Asal : ....................................................
b. Tanggal : ....................................................
c. Dari kelas : ....................................................
30. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ....................................................
b. Di Kelas : ....................................................

............................,.................
Orang Tua/wali*)

( ...................................... )
NB : Data yang harus dilengkapi
1. Fotocopi Ijazah (2 Lembar)
2. Fotocopi Akte Kelahiran (2 lembar)
3. Fotocopi KTP kedua orang tua (2 Lembar)
4. Fotocopi Kartu Keluarga (2 Lembar)
5. Fotocopi Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) Bagi yang punya (2 Lembar)
6. Foto anak 3 x 4 (4 Lembar)