RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG Nomor RM :

Jln Pangkal Perjuangan Km.2 By Pass Karawang

Telp. (0267) 414520, 414521 Fex : (0267) 413277
e-mail : rsi_karawang@yahoo.com Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P

SIRIRAJ SCORE
VARIABEL GEJALA KLINIS SCORE
Derajat Kesadaran Sadar 0
Apatis 1
Koma 2

Muntah Iya 1
Tidak 0

Sakit Kepala Iya 1

Tidak 0

Tanda-tanda atheroma
1. Angina Pectoris Iya 1
Tidak 0
2. Claudicatio Intermitten Iya 1
Tidak 0
3. Diabetes Mellitus Iya 1
Tidak 0

Siriraj Stroke Score:

(2,5xderajat kesadaran)+(2xmuntah)+(2xsakit kepala)+(0,1xtekanan darah diastole)-(3xatheroma)-12
Nilai Skor:
0 Lihat hasil CT Scan
≤ -1 Stroke non perdarahan
≥ 1 Stroke perdarahan
Hasil:

Diagnosis Klinis:

Karawang,......................
Dokter DPJP,