RUMAH SAKIT MARINA PERMATA

Jl. Kodeco Km.4 Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu

No. Telepon/Fax : (0511) 70118, (0511) 71118 Email :
info@marinapermatahospital.com

APLIKASI KREDENSIAL ANALIS LABORATORIUM

A. IDENTITAS
1. Data Pribadi
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat sesuai KTP :
Alamat Tinggal Sekarang :
Telepon :
Email :
Facebook/Instagram/BBM :
Kualifikasi pendidikan : Diploma / Sarjana

2.Data Keluarga
No.
Keluarga Nama Usia Pekerjaan Pendidikan Alamat Telp/Hp
Ayah
Ibu
Istri/Suami
Anak

3. Riwayat Pendidikan
Tahun
Pendidikan Institusi Nilai/IPK Jurusan Lulus
SD
SMP
SMA/SMK
Diploma
Sarjana

B. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

Awal Kenaikan tingkat pemulihan kewenangan …………….
C. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
1. Apakah anda pernah dilakukan krendesialing sebelumnya ?
Jika YA, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Ya Tidak
Apakah kewenangan klinis anda pernah
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
3. Apakah anda pernah mendapatkan teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya Tidak
4. Tuliskan program pengembangan proesional berkelanjutan (CPD) bagi Analis
Laboratorium yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Nama Kegiatan Insitusi Kompetensi yang Bukti fisik
penyelenggara telah dicapai

5. Bahasa asing/daerah/luar daerah yang anda kuasai

Bahasa Aktif/Pasif

6. Riwayat Pekerjaan
Nama
Perusahaan Jabatan Alamat Lama Kerja
7. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan dengan mencentang kolom “diminta” pada
tindakan klinis yang anda anggap mampu melakukannya.

N DISETUJUI DITOLAK
PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA
O M DS TA TK
1 MELAKSANAKAN PENGETAHUAN
DASAR PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
a. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
b. Menguasai ilmu pengetahuan hematologi,
mikrobiologi, imunoserologi, urinalisa, dan
kimia klinik, parasitologi.

c. Mencatat dan memproses data

d. Menganalisa data dan hasil dari laporan

e. Menggunakan piranti lunak di laboratorium

f. Membaca dan memahami pedoman alat

g. Membaca dan memahami prosedur lab

h. Bekerja aman sesuai dengan prosedur dan

kebijakan

2. MELAKSANAKAN PELAYANAN
LABORATORIUM

a. Melaksanakan proses penyiapan specimen

untuk pengujian

b. Melakukan pengambilan sampel

c. Melakukan labeling

d. Mengawetkan specimen

e. Melakukan fiksasi

f. Melakukan penyimpanan specimen

g. Melaksanakan proses penyiapan peralatan

untuk pengujian

h. Memilih/menentukan alat yang akan

digunakan
i. Melaksanakan proses penyiapan
bahan/reagensia untuk pengujian

j. Memilih bahan/reagensia yang akan

digunakan

k. Melaksanakan prosedur pengujian bidang

hematologi, mikrobiologi, imunoserologi,
urinalisa, dan kimia klinik, parasitologi.

l. Melaksanakan pemeriksaan hematologi,

mikrobiologi, imunoserologi, urinalisa, dan
kimia klinik, parasitologi.

m. Melaksanakan pengujian dan pemeliharaan

peralatan laboratorium kesehatan

n. Membersihkan peralatan

o. Melakukan penyimpanan peralatan dengan

benar

p. Membuat laporan hasil pengujian specimen

q. Membaca hasil pemeriksaan

r. Mendeteksi secara dini keadaan specimen

yang berubah

s. Mendeteksi secara dini perubahan kondisi

alat/ reagen/kondisi alat

t. Mendeteksi secara dini bila muncul

penyimpangan dalam proses

u. Tekhnis opesional

v. Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk

dikonsulkan kepada yang berwenang

w. Melakukan penilaian analitis/kelayakan

terhadap mutu hasil pengujian specimen
sebelum hasil diberikan kepada pasien

3. MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN

a. Mengembangkan dan memelihara dokumen

laboratorium
b. Petunjuk pemeliharaan bahan acuan
c. Melaksanakan pembuatan laporan bulanan
untuk Dinas Kesehatan
d. Melaksanakan pembuatan laporan internal
 kegiatan rumah sakit untuk Direktur dan
manajemen rumah sakit

D. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka bersedia menanggung segala
konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda tangan : ………………………..
Nama jelas :…………………………

Batulicin,

( )
HASIL ASSESMEN KREDENSIAL Tanggal :