SURAT PENGANTAR

Nomor : ………………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini Lurah Pasarbatang menerangkan bahwa :

1. Nama : Tuti Al Eva

2. Tempat & Tanggal Lahir : Brebes, 9 Oktober 1975
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Surat Bukti : NIK. 3329094910750011
: KK. 3329091012190003
6. Pekerjaan : Guru
7. Tempat Tinggal : Perumahan Alam Sejahtera Dedy Jaya Blok A.
No.6 RT.02 RW.014 Kel. Pasarbatang, Kec. Brebes, Kab.
Brebes.
8. Keperluan : Pengantar gugat cerai dengan alasan :
Suami sudah tidak memberikan nafkah lahir dan batin
selama 2 tahun
9. Keterangan : Surat pengantar ini dibuat dengan sebenar-benarnya
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
serta yang bersangkutan beradat-istiadat baik.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

No. Reg :
Tanggal : Brebes, 2022
Pemohon
Mengetahui, Lurah Pasarbatang
Camat Brebes

TUTI AL EVA, S.Kom SUJONO GONDO WIBOWO, S.Sos., M.Si

ASIP FAUZAN, SH,S.IP
NIP. 19681216 199203 1 005 NIP. 19770323 201101 1 006