PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
JL.AHMAD YANI NO.27 SUMBERMANJING KULON 65168 TELP.(0341) 881199
KECAMATAN PAGAK

Kepada
Nomor : / /421.101.112/2012 Yth : Kepala Dinas Sosial
Sifat : Segera Kabupaten Malang
Lamp : Data Pasien Di
Perihal :Permohonan rekomendasi ke Dinas Sosial Kabupaten Malang
untuk merujuk penderita gangguan penyakit jiwa
ke RSJ Rajiman Widya Diningrat

Dengan Hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Pimpinan Dinas Sosial Kabupaten
Malang untuk dapat diberikan rekomendasi pada penderita Gangguan Penyakit Jiwa, ada 2 orang yang
saat ini penderita masih di pasung.
Adapun penderita yang dipasung :
1. Nama : Tn. SUWARI
Umur : 40 tahun
Alamat : Desa Sumberkerto RT.07 RW.02 Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang
Keterangan : Gangguan Sakit Jiwa (di Pasung)

Adapun penderita yang tidak dipasung :

2. Nama : Ny. SUMAIYEH
Umur : 33 tahun
Alamat : Desa Sumberkerto RT.07 RW.02 Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang
Keterangan : Gangguan Sakit Jiwa (Non Pasung)
Kedua orang tersebut adalah satu keluarga (satu rumah) yang saat ini penderita hanya dirawat dengan
ibunya :
3. Nama : Ny. WARNI
Umur : 62 tahun
Alamat : Desa Sumberkerto RT.07 RW.02 Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang
Keterangan : Ibu Kandung

4. Ayah : Alm.
Yang mana saat ini kondisi perekonomian ibunya sangat kurang bisa tergolong miskin, untuk
menghidupi kedua anaknya hanya dengan upah buruh tani.
Demikian permohonan saya buat, atas bantuanya saya ucapkan sangat terima kasih.

Sumbermanjing kulon, 17 September 2012

Petugas Penyakit Jiwa

DWIATI SUJIAR, SH
NIP.195881031982052001
Sebagai bahan pertimbangan dari data tersebut, dengan ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Kartu Keluarga Ny.Warni
2. Foto Copy KTP Ny.Warni
3. Foto Copy Kartu JAMKESMAS
4. Foto kedua penderita (Tn.Suwari dan Ny.Sumaiyeh)
5. Foto keadaan rumah Ny.Warni

Tembusan :
1. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Malang
2. Kepala Camat Pagak
3. Kepala Desa Sumberkerto
4. Arsip.

Sumbermanjingkulon, 17 September 2012

Mengetahui, Yang Memberi Keterangan

Kepala UPTD Puskesmas
Sumbermanjing Kulon

DWIATI SUJIAR, SH
NIP.195881031982052001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERMANJING KULON
JL.AHMAD YANI NO.27 SUMBERMANJING KULON 65168 TELP.(0341) 881199
KECAMATAN PAGAK

I. Laporan Kronologis Data Penyakit Jiwa

Nama : Tn.SUWARI
Umur : 40 Tahun
Alamat : Desa Sumberkerto RT.07 RW.02 Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang
Keterangan : Gangguan Sakit Jiwa (di Pasung)

Nama Orangtua Kandung

Ayah : Alm.
Ibu : Ny.WARNI
Umur : 62 Tahun

Kronologis Penyakit :
Tn. Suwari (Penderita Gangguan Jiwa) mulai sakit ± Th.1993. Penderita selalu berobat
kedukun dan tidak pernah berobat ke Rumah Sakit. Pada tgl 20 Januari 2012 petugas
puskesmas menemukan penderita dalam keadaan di pasung. Alasan dari pihak keluarga
mengatakan bahwa penderita di pasung karena sering mengamuk dengan warga sehingga warga
banyak yang ketakutan. Dari keterangan keluarga bahwa Tn.Suwari selalu membahayakan dan
meresahkan warga. Maka kesepakatan keluarga, Tn .Suwari harap di pasung.

Tn.Suwari (Penderita Gangguan Jiwa) pernah menikah dan mempunyai satu anak perempuan,
umurnya saat ini sekitar 6 Tahun akan tetapi isterinya sudah tidak dalam satu rumah
(pergi/cerai) karena dengan alas an adanya rasa takut. Selanjutnya Tn.Suwari pulang ke rumah
orang tuanya Ny.Warni selaku ibu kandungnya.
II. Laporan Kronologis Data Penyakit Jiwa
Nama : Ny.SUMAIYAH
Umur : 33 Tahun
Alamat : Desa Sumberkerto RT.07 RW.02 Kecamatan Pagak
Kabupaten Malang
Keterangan : Gangguan Sakit Jiwa ( Non Pasung)

Nama Orangtua Kandung

Ayah : Alm.
Ibu : Ny.WARNI
Umur : 62 Tahun

Kronologis Penyakit :
Ny.Sumaiyah (Penderita Gangguan Jiwa Non Pasung) mulai sakit pada Th.2000. Penderita
terkadang pendiam. Keterangan dari pihak keluarga, penderita selalu berobat ke dukun dan
tidak pernah berobat ke puskesmas maupun Rumah Sakit. Penderita saai ini tinggal serumah
dengan ibu kandungnya (Ny.Warni)