KLINIK DAN RB SYIFAUNNAS

Ds Grogol RT.03 RW.02 Tulangan Sidoarjo

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO: 78/VIIII/SKN/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti :
Nama : Nafani Dira Hesti La’u
Umur : 22 Tahun
Alamat : Perumahan Purih Indah Lestari Blok Fi 42 Sidoarjo
Pemeriksaan yang dilakukan :
Tensi : 120/80 mmhg Tinggi : 150 cm
Nadi : 80x/mnt Berat Badan : 58 kg
Pengelihatan :
a. Tidak / pakai kacamata : Tidak memakai kaca mata
b. Mata kanan : Batas Normal
c. Mata kiri : Batas Normal
d. Buta warna : Batas Normal
e. Pendengaran : Batas Normal
Berpendapat bahwa yang diperiksa dalam keadaan : Sehat

Dan yang dipergunakan untuk : Persyaratan Persyaratan Pernikahan

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 9 September 2022

Dokter yang memeriksa,

dr. Afrian Danny Santoso

SIP:551.4.1/147/IP.DU/IV/438.5.2/2018
CATATAN:
SURAT INI BERLAKU 3 BULAN/BUKAN SURAT BEBAS COVID