Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang SIDOARJO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0195B1370922P000003

*0195B1370922P000003*
FKTP : KLINIK SYIFA'UN NAAS(0195B137)
Kabupaten / Kota :
KAB. SIDOARJO(0195)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RS Bhayangkara Pusdik Porong

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DZIL FADILLA APRILIYANTI Umur : 28 Tahun : 24-Apr-1994

No. Kartu BPJS : 0001248674872 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Maternal care for poor fetal growth (O36.5)
Catatan : janin tidak berkembang

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


08 September 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Sep-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00, 13:00 - 16:30


dr. THORIQOTIL HAQQUL
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Dec-2022 MAULUDIYAH

Anda mungkin juga menyukai