Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0195B137 - KLINIK SYIFA'UN NAAS

No Kunjungan: 0195B1370522P000019

Nomor Rekam Medis : 06-26-2022 Tanggal Lahir : 27/05/1995

Nomor Kartu Peserta : 0002738064565 Umur : 26 tahun 11 bulan 9 hari

NIK : 3515096705950002 Tanggal Pelayanan : 05/05/2022

Nama : SITI MASNIA ULFAH Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BENDO

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SITI MASNIA ULFAH

No telp yang dapat dihubungi:

12/06/2022 07:48:17