Initial Plan :

Tempelkan
stiker alergi
disini
(jika ada alergi)

TINDAK LANJUT
 MRS  PULANG  OBSERVASI  PULANG APS  RUJUK KE………..
ALASAN
Preventif : Kuratif : Rehabilitatif : Paliatif :
 Pencegahan penyakit  Perbaikan kondisi klinis /  Perlu Fisioterapi  Stabilisasi kondisi
 Perlu pemeriksaan klinis KU Pasien  Konsul ahli gizi  Meningkatkan kondisi yang
 Penunjang lebih lanjut  Pengobatan lebih lanjut  Lainnya optimal
 Lainnya : …………………..  Perlu tindakan medis lebih  Lainnya ………………………..
lanjut
 Lainnya : ……………………….

Tanggal…………............. Jam……..
Dokter yang melakukan Asesmen Perawat/Bidan jaga

(………………………………………) (………………………………………)
Keterangan : Beri tanda centang () pada kotak sesuai kondisi pasien *Coret yang tidak perlu dengan tanda “—“