Keluhan Utama :

Keluhan Penyerta :

Pemeriksaan Fisik
Kepala :

Mata :

Mulut :

Leher :

Thorax :

Paru – paru :

Jantung :

Perut :

Tulang Punggung :

Genitalia :

Ekstremitas :
Atas :
Batas :

Laboratorium XRAY EKG

 Darah rutin  AGD  Kimia Klinik Terlampir, Hasil, ……………………..
 Urin rutin  Elektrolit  Anti HIV Hasil………………………………………  USG :…………………..
 GDS  CKMB  Lain2……… …. Hasil,……………………….

SKRINING PENYAKIT TERMINAL SKRINING PENYAKIT PARU

Apakah Pasien Menderita sakit Terminal?
 Tidak  Ya, dengan kondisi :
 Penyakit yang tidak dapat disembuhkan
 Mengarah pada kematian
 Tidak ada obat untuk menyembuhkan
 Tidak bersifat progresif
 Prognosis buruk
Jika pasien dalam tahap terminal lakukan
asesmen lanjutkan diunit perawatan
REKONSILIASAI OBAT
Adakah obat yang sedang dikonsumsi saat ini
? *) Jika ada tanda dan gejala (minimal 3 kriteria), lakukan langkah berikut
 Ada  Tidak
Apakah sudah dilakukan rekonsiliasi obat ?
 Ya  belum
Apakah pasien mengalami batuk ?  Ya  Tidak
Jika Ya : Lama……………….,Apakah pasien mengalami gejala berikut :
 Batuk berdahak atau batuk berdarah
 Demam Hilang timbul >1 Bulan
 Keringat dimalam hari tanpa aktivitas
 Hilang rasa pengecap dan penciuman
 Diare dan gangguan pencernaan lainnya
 Sesak nafas dan nyeri dada
 Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
 Pembesaran kelenjar getah bening ( benjolan didaerah leher)
 Ada keluarga yang pernah atau sedang sakit paru / TB/ Covid/ Lainnya
 Penyakit lain ( Asthma, Diabetes Melitus, PPOK, HIV )
 Berikan masker disposable dan minta pasien untuk memakainya
 Hubungi TIM PPI

KESIMPULAN/DIAGNOSIS