RESUME KEPERAWATAN

1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama :Nn. F
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur :21Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan :Belum Menikah
f. Pekerjaan : Karyawan
g. Pendidikan Terakhir : SMP
h. Alamat :Jl Tanjung Raya 4
i. No. CM :294370
j. Diagnostik Medis :Febris

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. W
b. Umur : 44
c. Pekerjaan :IRT
d. Alamat : Jl Tanjung Raya

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat PenyakitSekarang
1) Keluhan utama : Nyeri
2) Kronologi penyakit saat ini:
- Pasien mengatakan merasakan nyeri dada sejak 2 hari sebelum dib
awa kerumah sakit, disertai dengan nyeri ulu hati,. Pasien mengata
kan sempat dirawat dirumah oleh orang tuanya, akan tetapi tidak a
da perkembangan jadi pasien dan keluarga memutuskan untuk ker
umah sakit agar mendapatkan perawatan dan pengobatan yang leb
ih lengkap.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
- Selama sakit pasien sering mengalami nyeri pada dada dan ulu
hati pasien jadi kesulitan beraktivitas dan istirahat tidurnya juga m
enjadi terganggu.
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan Kesehatan
- Pasien berharap komunikasi dan terapi yang baik agar bias cepat p
ulih dari kondisinya saat ini.
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum :pasien Nampak lemah, dan memegang bagian yang
nyeri
2) Tanda – tanda vital
Tekanan darah :117/86 mmHg
Nadi :80x/menit
Suhu : 38,5⁰C
Pernapasan :20x/menit
3) Pertumbuhan fisik:
TB :158 cm
BB :60 Kg
4) Keadaan kulit:
Warna :kulit sawo matang
Tekstur :kulit kering
Kelainan kulit :tidak ada

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
Tidak ada benjolan, pertumbuhan rambut rata.
2) Mata : Kebersihan mata bersih, sclera putih, tidak ada anemis
3) Telinga:Bersih tidak ada cairan di telinga
4) Hidung: tidak ada kelainan
b. Mulut : pasien mampu berbicara dengan baik, dan jelas
c. Leher
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
d. Dada
Inspeksi
Bentuk dada : ekspansi dada simetris
Kelainan bentuk :tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada
Perkusi : tidak dikaji
Auskultasi : tidak dikaji
e. Abdomen
1) Inspeksi: simetris
 2) Auskultasi: tidakdikaji
3) Perkusi: tidak dikaji
4) Palpasi: pasien mengatakan ada rasa nyeri di perut bagian bawah d
an bagian kanan
f. Genetelia :tidak dikaji
g. Ekstremitas
1) Atas : tidak terdapat kelainan jari , kesimestrisan gerak terlihat tid
ak simestris, kekuatan otot melemah
2) Bawah: kekuatan otot melemah, tidak ada varices, gerakan panngu
l, lutut, pergelangan kaki baik.

4. TERAPI YANG DIBERIKAN

Alat-alat kesehatan yang terpasang :
- Terpasang Infuse RL, dengan 20 tetes/menit terpasang ditangan sebelah
kanan
Obat-obatan :
Nama Obat Pemberian Dosis Fungsi Golongan
Omeprazole/Ranitidine Intravena 1 vial/ Menurunkan produks Obat antag
12 ja i asam lambung berle onis
m bih

Metamizol Intravena 1 amp untuk meredakan ras Obat anti

/ 12 a sakit, menurunkan tiroid
jam demam, serta mengur
angi peradangan dala
m tubuh.
Azitromizin Oral 1 untuk mengobati pen obat antibi
Tablet yakit infeksi akibat b otic
/24 akteri
jam
Codeine Oral 3x1 untuk meredakan nye Obat opioi
ri ringan hingga seda d
ng
Dexamethasore Oral 3x1 Menangani berbagai Obat resep
kondisi peradangan, r
eaksi alergi, penyakit
autoimun, multiple m
yeloma, dan menang
ani COVID-19 yang
bergejala berat
 KLASIFIKASI DATA

A. DATA SUBJEKTIF B. DATA OBJEKTIF

Pasien mengatakan : Pasien nampak :
- Nyeri dada dan ulu hati - Lemah
- Nyeri seperti ditusuk-tusuk - Meringis
- Nyerinya membuat sulit tidur - Memegang bagian dada yang nyeri
- Sering terbangun saat tidur - PQRST :
P :Nyeri dada dan ulu hati
Q :seperti tertusuk-tusuk
R : bagian perut
S: skala 3
T:Nyeri akut, yang muncul tiba-tiba
- Tanda TandaVital :
TD : 117/86 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37,5⁰C
Pernapasan : 20x/menit
TB : 158 cm
BB : 60kg
 ANALISA DATA
No DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Data Subjektif Agen pencedera fisiol
Pasien mengatakan : ogi
- Nyeri bagian dada
dan ulu hati
Nyeri seperti ditusu Impuls
k-tusuk Ketidaknyamanan
- Nyerinya membuat s
ulit tidur
Nyeri Akut Kemedulla Spinalis
Data Objektif
Pasien nampak :
- Lemah Menuju batang otak
- Meringis dan thalamus
- Memegang bagian
dada yang nyeri
- PQRST : Nyeri Akut
P :Nyeri dada dan
ulu hati
Q :seperti tertusuk-tu
suk
R :bagian dada
S : skala 3
T :Nyeri akut, yang
muncul tiba-tiba
 IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi dan Hasil

Kamis, Nyeri akut
14 Juli 2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas ny
Jam: 10.30 eri
Hasil :
P :Nyeri dada dan ulu hati
Q :seperti tertusuk-tusuk
R : bagian perut
S : skala 3
T :Nyeri akut, yang muncul tiba-tiba
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil :Pasien Nampak meringis
3. Memberikan teknik nonfarmakolgis untuk mengurangi rasa nyeri(teknik napas
dalam)
Hasil :Pasien mampu mengikuti instruksi napas dalam dengan baik, dan pasie
n akan melakukannya saat nyeri timbul
4. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Hasil :Pasien mengerti jika nyeri muncul karena aktivitas yang terlalu berat
5. Memberikan posisi yang nyaman
Hasil :Pasien merasa lebih nyaman dengan diberikan posisi supinasi
6. Berkolaborasi pemberian analgesik
Hasil :diberikan analgesik ketorolac 1 amp/12jam/iv
 EVALUASI

DiagnosaKeperawatn Hari/Tanggal Catatan perkembangan Paraf

Jam
Nyeri akut Kamis, 14 Juli S : Pasien Mengatakan :
2022 - Masih nyeri di dada dan ulu hati
Jam :10.30 - Memegang bagian dada yang nyeri
O : Pasien Nampak :
- Lemah
- Meringis
A : Tingkat nyeri belum teratasi, dengan :
- Keluhan nyeri belum menurun
- Pasien masih Meringis
P : Intervensi dipertahankan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, i
ntensitas nyeri
2. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Berikan teknik nonfarmakolgis untuk mengurangi rasa nyeri
(teknik napas dalam)
4. Berikan posisi yang nyaman
5. Kolaborasi pemberian analgesik