ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.M DENGAN CEDERA KEPALA BERAT (CKB)

DI RUANG ICU RSUD Dr.MOEWARDI SURAKARTA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas.
a. Identitas klien.
Nama : Tn. M
Umur : 63 tahun (1 Jan 1954)
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Agama : islam
Alamat : Dukuh Kaling RT 02/04, Tsamadu,
Karanganyar
Tanggal/ Jam masuk RS : 26 Agustus 2020 jam 14.40
Tanggal/ Jam pengkajian : 26 Agustus 2020
Diagnosa medis : Cedera Kepala Berat (CKB)
No RM : 01067585

b. Identitas Penanggungjawab.
Nama : Ny.S
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Dukuh Kaling RT 02/04, Tsamadu,
Karanganyar
Hubungan dengan pasien : istri

12
2. Keluhan utrama
Penurunan Kesadaran
3. Alasan Masuk ICU
Kesadaran pasien sopor, GCS E1V1M4
4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan, ±3 jam sebelum masuk RS
saat sedang memperbaiki sepeda motor di pinggir jalan, pasien
ditabrak sepeda motor lain dari arah samping. Pasien terjatuh
dengan posisi tidak diketahui, pasien diketahui pingsan, kejang,
kepala dan telinga kiri mengeluarkan darah. Setelah mengalami
kecelakaan. Pasien kemudian langsung dibawa ke RS PKU
Karnaganyar, disana pasien mendapat pengobatan dan luka pada
kepala kiri dan telinga kiri dijahit. Kemudian pasien dirujuk ke
RSDM dan di rawat di ruang ICU.
Saat pengkajian, pasien dalam kondisi lemah, kesadaran
sopor, GCS E1V1M4. Terdapat luka jahitan pada kepala bagian
kiri dan telinga kiri. Luka tidak d balut kasa, tidak mengeluarkan
darah. Pada bahu kiri dan panggul kiri terdapat luka goresan.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan, klien tidak mempunyai riwayat
penyakit Hipertensi, DM, maupun penyakit turunan yang lainnya.
Pasien belum pernah di rawat di RS dengan penyakit yang serius.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit seperti yang klien derita saat ini. Keluarga
tidak memilki riwayat penyakit hipertensi, DM, maupun penyakit
lainnya.

13
5. Pengkajian Primer.
a. Airway.
Spontan, terdapat produksi sputum, suara nafas ronkhi
b. Breathing.
RR =24x/menit, tidak ada retraksi dinding dada
c. Circulation.
Capilary refil < 2detik, ekstremitas teraba dingin dan pucat,
TD=170/110 mmHg, N=90 x/menit, pasien terlihat gelisah.
d. Disability
Keasadaran sopor, GCS E1V1M4
e. Exposure
Turgor kulit baik, terdapat luka jahitan di kepala bagian kiri dan
telinga kiri. Luka tidak dibalut kasa dan tidah mengeluarkan darah.
Terdapat luka goresan pada bahu kiri dan pinggul kiri, luka tidak
mengeluarkan darah.

6. Pengkajian Sekunder
a. AMPLE
1) Alergi
Keluarga klien mengatakan, selama ini klien tidak mempunyai
riwayat alergi makanan, minuman maupun obat obatan.
2) Medikasi
Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak sedang menjalani
pengobatan apapun.
3) Past Illness
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, DM, dan
hipertensi
4) Last Meal
Keluarga mengatakan sebelum dibawa ke RS pasien makan
seperti biasa, nasi, lauk, dan minum air putih

14
 5) Environment
Keluarga mengatakan pasien tinggal satu rumah dengan istri dan
anak. Pasien memiliki kebiasaan merikok.

b. Pemeriksaan Head To Toe

1) Keadaan umum lemah, kesadaran sopor, GCS ( E1 V1 M4 )
Tanda Vital: TD = 170/100 mmHg, RR = 24x/menit
HR= 90 x/menit , SP02 = 98%
2) Kepala
Mesochepal, kurang bersih, terdapat luka jahitan pada kepala
bagian kiri, luka tidak dibalut dan tidak mengeluarkan darah
3) Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor 3/3,
reflek +/+
4) Telinga
Bersih, tidak ada serumen, telinga kiri terdapat luka jahitan, luka
tidak mengeluarkan darah.
5) Hidung
Bersih, tidak terdapat sekret
6) Mulut
Terlihat kotor. Terlihat mengeluarkan sputum
7) Leher
Tidak ada peningkatan JVP, reflek menelan lemah, terpasang
neck collar
8) Thorak
Paru
I : simetris, tidak terdapat retraksi dada, tidak ada
luka
P : vremitus vocal kanan dan kiri sama
P : Sonor

15
 A : Ronchi
Jantung
I : Ictus cordic tidak tampak
P : Ictus cordic teraba
P : Redup
A : Suara jantung S1 dan S2 reguler normal
9) Abdomen
I : tidak ada asietes, tidak ada jejas
A : peristaltik usus 16x/menit
P : Thympani
P : Tidak terdapat nyeri tekan
10) Genitourinaria
Terpasang kateter, keadaan bersih, produksi urin kuning.
11) Neurologi
Terdapat ICH dan SAH di temporal sinistra. Pasien tidak
mampu membuka mata dan verbal tidak ada. Pasien mampu
menarik ekstremitas saat diberi rangsang nyeri.
12) Ekstremitas
Atas : kiri, terpasang infuse D51/2 NS 2000cc/24
jam (infuse pump), terdapat luka pada bahu
kiri.
Kanan, terpasang tensimeter dan saturasi O2
Bawah : tiidak ada luka
13) Kulit
Warna coklat, turgor kulit kurang elastik, kulit ekstremitas
teraba dingin dan pucat.

16
7. Pemeriksaan Penunjang
 Hasil Laboratorium tanggal 27 agustus 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hemoglobin 13,3 g/dl 12,3-15,3

Eritrosit 4,18 .10³ / uL 4,1-5,1
Hematokrit 39,0 % 35-47
Leukosit 8,4 10³/uL 4,0-11,3
Trombosit 282 10³/uL 150-450 x 10³
Golongan darah B
PT 15 mg/dl 60-140
APIT 18 mg/dl <50
GDS 142 m g/dl 0,6-1,1
Ureum 40
Kreatinin 0,9
SGOT 38
SGPT 28
Elektrolit
 Natrium 143 mmol/L 136-145
 Kaium 3,1 mmol/L 3,3-5,1

 Clorida 106 mmol/L 98-106

 Hasil CT Scan tanggal 27 agustus 2020

Kesan : ICH R.Temporal
SAH R.Temporal

 Hasil Foto cervical Lateral tanggal 27 Agst 2020

17
 - Tak tampak garis fraktur pada tulang cervical, sebagian
mandibula dan sebagian calvaria.
- Airway patent.
- Kesan : tak tampak dislokasi maupun fraktur pada cervical.

 Hasil foto thorax PA tanggal 27 Agst 2020

Cor dan pulmo tidak tampak kelainan, tak tampak dislokasi
maupun fraktur

8. Program terapi
- Inj Piracetam 3 gr/8 jam
- Inj Metamizol 1 gr/8 jam
- Inj Ranitin 50 mg/12 jam
- Inj Phenitoin 100 mg/8jam
- Inf D5 ½ Ns 2000 cc/24 jam

DATA FOKUS

Data Subyektif

Data Obyektif :

- Keadaan umum lemah

- Kesadaran sopor
- GCS E1V1M4
- Terdapat produksi sputum
- Suara nafas ronkhi
- Terdapat luka jahitan pada kepala da telinga kiri, luka tidak
dibalut dan tidak mengeluarkan darah

18
- Terdapat luka goresan pada bahu dan pinggul kiri, luka tidak
mengeluarkan darah
- Pupil isokor 3/3, reflek +/+
- Pasien terlihat gelisah
- Ekstremitas teraba dingin dan pucat
- Reflek menelan lemah
- TTV TD : 170/100 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 24x/menit
SpO2 : 98 %
- Leukosit 8,4.10³/ul, Hb 13,3 gr/dl
- Capilerry refill 2 detik
- Hasi CT Scan ICH R.Temporal dan SAH R.Temporal

19