2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.M KASUS POST SECTIO CAESAREA(SC) DENGAN

OEDEM PULMO DI RUANG ICU
RSUD DR.MOEWARDI SURAKARTA

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS DIRI
KLIEN
Nama : Ny. M
Umur :38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sambon 15/03 Banyudono, Boyolali
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk Rs : 15 Agustus 2020 Pukul 09.10 wib
Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2020 Pukul 07.00 wib
Sumber Informasi : Keluarga , klien dan RM
No. RM :01081286
Diagnosis Medis : Post SC dg Oedem Pulmo
PENANGGUNGJAWAB
Nama : Tn. A
Umur : 40 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hub dengan Klien : suami

B. KELUHAN UTAMA
 2011

Sesak nafas
C. ALASAN MASUK ICU
Klien mengalami sesak nafas berat RR : 35×/menit,TD : 151/119 mmHg, saturasi 95
%,ada penumpukan cairan di paru, klien lemas dan keluar keringat dingin.
D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD RSDM Surakarta pada tanggal 15 Agustus 2020 Pukul 09.10 wib
merupakan kiriman dari RB dengan G1P0A0, Hamil aterm gemeli dan PEB. Klien
mengalami sesak nafas,batuk, kehamilan klien sudah aterm 38 minggu,tidak ada ketuban
pecah dini, terdapat lendir dan darah, ANC 1bln sekali kebidan. Dengan TD:151/119
mmhg, RR : 35×/menit. Setelah menjalani SC klien mengalami kegawatan pernafasan
sehingga klien dibawa ke ICU untuk mendapatkan perawatan intensif.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi,penyakit jantung,penyakit
paru,asma.tidak punya riwayat alergi. Klien mengatakan klien belum pernah
mondok,hipertensi terjadi selama kehamilan. Klien selalu mengontrolkan sakitnya dokter
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan anggota keluarganya ada yang mempunyai riwayat hipertensi yaitu
ayah klien.keluarga klien tidak mempunyai riwayat asma dan DM.
E. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Jalan nafas klien ada sumbatan atau ada secret yang menutupi jalan nafas , terdapat slem
( ƒ) yang berbahaya. Bunyi nafas ronkhi
2. Breathing
Tidak terdapat retraksi dinding dada, RR : 35 x / menit, pola nafas reguler,dalam bernafas
menggunakan otot bantu pernafasan,Pengembangan dada simetris,Nampak pergerakan
cuping hidung. Pernafasan klien dibantu dengan ventilator dengan mode simv, posisi klien
head up 40º.

3. Cirkulasi
 2011

Cappilary refill < 2 detik ,akral dingin, kulit teraba dingin, TD 135/82 mmHg , Nadi : 88
x/menit , nadi kuat dan cepat suhu 36,2 º C.Klien tampak lemah,pucat. Tidak mengalami
penurunan kesadaran
4. Disability
Kesadaran Composmentis dengan GCS E3 V4 M6 .Pupil isokor 3mm/3mm.
5. Exposure
Turgor kulit baik, terdapat luka bekas SC di abdomen. Tidak ada oedem. Tidak ada
kelainan pada kulit

F. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. AMPLE
a. Alergi
Klien tidak mempunyai alergi makanan ataupun obat
b. Medikasi
Klien mengatakan tidak dalam pengobatan tertentu,klien kebidan hanya memeriksakan
kehamilannya. Kemudian pengobatan selama di ICU klien mendapat terapi infus
RL+NS 0,9%+Aminovel,obat injeksi : omeprazole 40 mg/24 jam,Levofloxacin 500
mg/12 jam, Dexametazole 5 mg/8jam,Lasix 20 mg/12 jam, Metamizole 500 mg/8
jam,Vit C 2ml/12 jam,Vit B 1 ml/12 jam, obat oral : Digoxin 0,25 mg 3×1,Clonidine
150 mcg 2×1,Catopril 12,5 mg 3×1
c. Past illness
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung,asma dan hipertensi
d. Lastmeal
Keluarga klien mengatakan ketika dirumah, klien makan 3 x sehari dengan menu nasi,
sayur, lauk pauk ditambah minum susu ibu hamil. Dan selama di rumah sakit klien
makan dengan diit sonde 1000 kkal (3 × 200cc)
e. Enviroment
Klien tinggal dirumah dengan orang ,suami dan anaknya. Klien mengatakan selama
dirumah klien kadang-kadang melakukan pekerjaan berat yang akhirnya membuat
sesak,terengah-engah dan klien kecapekan.
 2011

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum: Lemah , Kesadaran composmentis GCS ( E3 V4 M 6)
Tanda-tanda Vital: TD: 135/82 mmHg N: 88 x/menit S : 36,2 ºC dan RR :35 x/menit
b. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala : Mesochepal , bersih , tidak ada benjolan / jejas,tidak terdapat nyeri
tekan,tidak terdapat oedem,rambut berwarna hitam
2. Mata : mata kanan dan kiri simetris , konjungtiva anemis,sclera tidak ikterik,
pupil isokor,reflek cahaya baik +/+,tidak terdapat nyeri tekan bola mata
3. Telinga : simetris,tidak ada cairan atau secret yang keluar dari telinga, tidak ada
nyeri tekan pada tulang mastoid,pinna sejajar dengan kantus mata,respon
pendengaran baik.
4. Hidung : Bentuk simetris, lubang hidung kanan dan kiri sama, tidak ada
pembesaran polip / massa, terpasang NGT pada tanggal 15 agustus 2020
5. Mulut : Bersih , tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab lidah berwarna
merah muda,terpasang ET ,terpasang ventilator mode SIMV TV 450,FIO2 60%
PEEP + 5,SPO2 95%
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe ,tidak ada nyeri tekan, tidak
terjadi peningkatan vena jugularis
7. Thorak
 Paru
I : Bentuk simetris,gerakan dada antara kanan dan kiri sama, tidak
terdapat retraksi dinding dada,ada pergerakan cuping hidung, dalam
bernafas menggunakan otot bantu pernafasan, RR : 88 ×/Menit
P : Taktil Fremitus vocal kanan dan kiri sama
P :Sonor
A :Suara ronchi
 Jantung
I :Ictus cordis tidak tampak di IC 5
P :Ictus cordis teraba (mid clavicula sinistra 4 dan 5)
P :Redup, Batas jantung tidak melebar
A :Tidak terdapat suara tambahan , S1 dan S 2 reguler
 2011

 Abdomen
I :bentuk supel, tampak luka post SC tampak kering,tidak ada pes
A : Peristaltik usus 8x/menit
P :Thimpani,TFU 3 jari dibawah pusat
P :tidak terdapat distensi abdomen,tidak terdapat pembesaran hati dan
limfa
c. Genitourinaria
Terpasang selang DC sejak tanggal 15 agustus 2020, keadaan genital bersih,
dan tidak ada tanda-tanda kemerahan
d . Muskoloskeletal
Sistem muskuluskeletal tidak ada kecatatan,klien belum bisa beraktifitas
minimal,semua aktivitasnya dibantu oleh perawat dan keluarga
e Ekstremitas
 Atas : kuku pendek, cukup bersih, tidak terdapat oedema, capillary revill < 2 detik,
terpasang syring dan infuse pump pada tangan kanan dan kiri.
 Bawah : kuku pendek, cukup bersih, terdapat oedema pada kedua kaki, capillery
revill < 3 detik, derajad edema 2
f. Kulit
Keadaan kulit secara umum bersih, warna kulit agak kekuningan , tidak terdapat
luka,akral dingin, pigmen warna kulit merata, tugor kulit baik,warna kulit sawo
matang, S : 36,2ºC
g. Kekuatan otot :
5 5
5 5
h. Pemenuhan kebutuhan dasar
Klien mengatakan selama sakit segala aktifitas dan sesuatu dibantu oleh keluarga dan
perawat
Badan klien masih lemas dan kalau sedikit beraktivitas nafas terengah-engah.

SKOR
 2011

AKTIVITAS

0 1 2 3 4

Mandi √

Makan √

Berpakaian √

Eliminasi √

Mobilisasi ditempat tidur √

Pindah √

Ambulasi √

Keterangan 0: mandiri
1: dibantu alat
2: dibantu orang lain
3:Dibantu alat dan orang lain
4:Tergantung total
Dari penilaian pemenuhan kebutuhan dasar ,selama aktifitas di RS klien tergantung
total

G. PENGKAJIAN TERSIER
Pemeriksaan EKG tanggal 24 agustus 2020
a. Sinus ritme (gelombang P,Q,R,S,T komplit dan RR intervalnya sama)
b. Iskemik anterior (ST depresi di VI s/d V6)
Pemeriksaan Thorax (foto Thorax AP tanggal 24 agustus 2020
Cor : Besar dan bentuk kesan membasar
Calsifikasi knop aorta (+)
Pulmo : Bat wng (+)
Sudut cosfophoenicus kanan dan kiri
 2011

Kesan : Kardio megali

Oedem pulmo grade III-IV
Aorta sclerosis
Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Agustus 2020
No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

1 SGOT 119 60-140 mg/dl

2 Protein total 4,7 6,4-8,3 g/dl

3 Albumin 2,5 ≤ 65thn 3,5-5,2 g/dl

4 Natrium 140 136-145 Mmol/l

5 kalium 3,6 3,3-5,1 Mmol/l

6 Klorida 107 98-106 Mmol/l

- PH : 7,44
- PCO2 : 37,7
- PO2 : 77,2
- BE : 0,9
- HCO3 : 25,1

Pemeriksaan laboratorium tanggal 27 Agustus 2020

No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

1 Haemoglobin 8,9 12,0-15-6 g/dl

2 Lekosit 15,6 4,5-11,0 Ribu/ul

3 Trombosit 259 150-450 Ribu/ul

4 Eritrosit 2,86 4,10-5,10 Juta/ul

5 Kreatinin 1,7 0,6-1,1 mg/dl

 2011

6 ureum 77 <50 mg/dl

7 Natrium 148 136-145 Mmol/l

8 kalium 3,3 3,3-5,1 Mmol/l

9 Kalsium ion 1,02 1,17-1,29 Mmol/l

10 Hematokrit 28 33-45 %

11 Albumin 2,7 ≤ 65thn 3,5-5,2 g/dl

12 Protein total 4,5 6,4-8,3 g/dl

- PH : 7,478
- PCO2 : 35,2
- PO2 : 138,5
- BE : 2,3
- HCO3 : 26,3

Terapi tanggal 26 Agustus 2020

- Diet Sonde 1000 Kkal
- Terapi infus RL+NS 0,9%+Aminovel
-Terapi injeksi : Omeprazole 40 mg/24 jam
Levofloxacin 500 mg/12 jam
Dexametazole 5 mg/8jam
Lasix 20 mg/12 jam
Metamizole 500 mg/8 jam
Vit C 2ml/12 jam
Vit B 1 ml/12 jam
-Terapi oral : Digoxin 0,25 3×1
Clonidine 150 mcg 2×1
Catopril 1,25 mg 3×1
 2011

Terapi tanggal 27 Agustus 2020

- Diet Sonde 1000 Kkal (200 cc×3)
- Terapi infus RL+NS 0,9%+Aminovel
-Terapi injeksi : Omeprazole 40 mg/24 jam
Levofloxacin 500 mg/12 jam
Dexametazole 5 mg/8jam
Furosemid 2ml/12 jam
Metamizole 500 mg/8 jam
Vit C 2ml/12 jam
Vit B 1 ml/12 jam
-Terapi oral : Digoxin 0,25 3×1
Clonidine 150 mcg 2×1

DATA FOKUS
DS : - Klien mengatakan sesak nafasnya
- Klien mengatakan selama sakit segala aktifitas dan sesuatu dibantu oleh keluarga dan
perawat

DO : - Keadaan umum lemah

-Kesadaran composmentis,GCS (E4V5M6)

-Klien tampak sesak nafas

-Turgor kulit baik

- Badan klien masih lemas dan kalau sedikit beraktivitas nafas terengah-engah
- Nilai Hb: 8,9 gr/dl (rendah)

- Nilai Leukosit: 15,6 ribu/ul (tinggi)

- Klien tampak terpasang infuse dan syring pump

 2011

- TTV : TD : 135/ 82 mmHg, N : 88 x/menit, RR: 12x/menit, S: 36,2 oC, SPO2: 95 %

- Capillary refill kembali <2 detik

- EGC : - Sinus ritme (gelombang P,Q,R,S,T komplit dan RR intervalnya sama)
- Iskemik anterior (ST depresi di VI s/d V6)
- Hasil foto thorax AP Kesan : - Kardio megali
- Oedem pulmo grade III-IV
- Aorta sclerosis
- Kulit tampak pucat, akral dingin, kulit teraba dingin
- Terdapat sekret di ET, sekret berwarna merah muda,product secret banyak
- Klien terpasang ventilator mode SIMV TV 450,FIO2 60% PEEP + 5,SPO2 95%
- Bunyi nafas klien terdengar ronkhi
- Terdapat otot bantú pernafasan saat bernafas
- Klien tampak berbaring dengan posisi head up 40º
- Terdapat luka post SC pada abdomen region ke 5,luka tampak kering dan tidak ada pes
- Klien terpasang DC dan NGT

SKOR
AKTIVITAS
0 1 2 3 4

Mandi √

Makan √

Berpakaian √

Eliminasi √

Mobilisasi ditempat tidur √

Pindah √

Ambulasi √
2011