SURAT PERNYATAAN / PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................
Alamat Rumah/Kantor : ......................................................................
.....................................................................
Nomor Telepon : .......................................................
Email : .....................................................................

Sebagai Mediator di Dewan pada Sengketa Indonesia (DSI), dengan ini

menyatakan bahwa saya:

1. Dalam menjalankan tugas sebagai Mediator pada Dewan Sengketa

Indonesia (DSI), saya berjanji akan melaksanakan peraturan
perundang-undangan dengan sebaik-baiknya dan sebenar-benarnya;
2. Tidak akan melakukan praktik-praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme
(KKN);
3. Akan menjalankan tugas secara bertanggung jawab, transparan, dan
profesional sesuai dengan Kode Etik dan Pedoman Prilaku Mediator
Dewan Sengketa Indonesia (DSI) dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan / Pakta Integritas saya sebagai Mediator pada

Dewan Sengketa Indonesia (DSI) ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
akan saya pertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Langsa, …. April 2022

Meterai
Rp 10.000,00

(.....................................................
......)